1、凶险性前置胎盘诊治现状,山东省立医院 左常婷,凶险性前置胎盘是灾难性产科并发症,孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口处常伴有胎盘植入极易导致产科严重出血、泌尿系统和肠道损伤甚至死亡等严重并发症,前置胎盘与剖宫产关系密切,剖宫产后前置胎盘发生率为2.54%随着剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率随之增加1 次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3 倍大于2 次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%,前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增1 次剖宫产后发生率为11% 27%大于4 次剖宫产者则高达 67%。,凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性
2、大出血,平均出血量 3000 5000ml约 90% 的患者术中出血量超过 3000ml10%的患者超过 10000ml孕产妇死亡率高达 7% 以上,凶险性前置胎盘的诊治现状,剖宫产史早孕超声妊娠囊位置低妊娠28 周后超声或 MRI 检查做出初步诊断剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断术后病理诊断可明确胎盘植入情况。,超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘浸润程度的灵敏性不如 MRI MRI 对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤其对于后壁胎盘及肥胖患者,彩色超声典型胎盘植入的超声声像,广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状 病灶胎盘实质内腔隙血流膀胱子宫浆膜交界面
3、出现过多血管胎盘基底可见明显静脉丛胎盘基底血流信号消失,胎盘植入的 MRI 诊断,根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层: 内侧低强度信号层( 蜕膜层) ， 中间高强度信号层( 子宫肌层) 和外侧低强度信号层( 子宫浆膜层) 。若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有明显侵入、胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊,Maldjian 等提出胎盘植入的 MRI 分类法: 0 型：子宫肌层形态、厚度正常; 1 型：胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入2 型：胎盘侵入肌层， 肌层与胎盘组织融合3 型：胎盘穿越肌层， 侵入毗邻器官、结构,凶险性前置胎盘手术的关键是减少术中出血,建立凶险型前置胎
4、盘处置流程 有效止血方法的选用 手术处置子宫方案的个体性,建立凶险型前置胎盘处置流程,充分的风险评估充足的术前准备多科合作， 联合产科、 妇科、 麻醉科 、血管介入科、 外科等制定诊疗计划,通过前次剖宫产原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度 进行良好的医患沟通做好分娩时机、地点、设备、输血及进入 ICU 等的准备及计划围产期时纠正贫血，保证产前Hb110g/L 个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后，在孕34 周较合适,麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉 孕妇术前预置连续性动脉血压监测 CVP 心电监测 必要时术前膀胱镜下放
5、置输尿管导管配备加温加压输血器，建立有效静脉通道 2 3条， 血制品的充足预备，包括: 红细胞( RBC) 20U， 新鲜冰冻血浆( FFP) 20U， 血小板 2 袋， 冷沉淀 10U， 若产后大出血则按RBC/FFP 1: 1 输注 预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血,手术切口: 选择腹部纵切口， 根据胎盘附着部位选择子宫切口，横切 纵切或自由曲线，避免切口通过胎盘（胎盘打洞）,禁止子宫下段胎盘打洞手术处置子宫方案的个体性子宫切除时，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困难者， 可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下缘膀胱颈处开始上推膀胱（后路法）难治性产科出血的其他方法的综合应用， 包括各种止血药
6、品如 V 因子、止血装置、宫腔填纱等,有效止血方法的选用 术前盆腔血管堵塞,18mm 气囊堵塞肾下腹主动脉; 暂时气囊堵塞髂总动脉; 气囊堵塞髂内动脉 不考虑胎儿时：选择性子宫动脉栓塞,腹主动脉球囊预置管,术前介入科会诊右股动脉穿刺，插入 5F 导管至腹主动脉下段，造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水平，更换相应大小的球囊囊压力设置 28 个大气压，将造影剂缓慢注入球囊，显示阻滞腹主动脉下段血流抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股动脉穿刺点加压包扎送手术室,避开胎盘切口剖宫产介入科医生向腹主动脉球囊注入生理盐水8ml行腹主动脉阻滞（5-14ml）根据胎盘植入程度决定剥离胎盘或子宫切除术后介入科医
7、生抽出球囊内液体停止阻滞,苏放明，等 现代妇产科进展2013；22（3）,苏放明，等 现代妇产科进展2013；22（3）,髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用,张功霖 姜永能 马润玫 赵 卫介入放射学杂志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期,髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用,张功霖 姜永能 马润玫 赵 卫介入放射学杂志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期,髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用,剖宫产术前当天在介入手术室行髂内动脉球囊临时置入术 经双侧股动脉入路 置入 6 F 动脉鞘 将 5 F 双腔取血栓球囊导管分别插管至双
8、侧髂内动脉 用稀释对比剂充盈球囊后造影 造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内，对比剂滞留于髂内动脉各分支内 证实球囊位置满意后 即刻排空球囊 将球囊导管体外段固定于体表 立即将患者转至产科手术室行剖宫产术 胎儿娩出后 胎盘分离前充盈球囊剖宫产术后24 h 排空球囊内对比剂 观察患者有无出血表现20 min 后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉 如无出血现象 即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘 双下肢加压包扎 6 h 制动 12 h,张功霖 姜永能 马润玫 赵 卫介入放射学杂志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期,髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用,球囊阻断髂内动脉
9、的最佳时长24小时内存在问题剖宫产术中仍存在大出血的可能髂内动脉及下肢深静脉血栓形成为缩短球囊的放置时间以减少并发症的发生 剖宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行子宫动脉栓塞术,暂时性血管阻滞方法比较,腹主、髂内两者适应证互补腹主动脉球囊阻滞操作相对简单，术中止血效果好，但只能暂时应用髂内动脉或子宫动脉预置管需双侧阻滞，不论是术前双侧预置管，还是术中栓塞一侧后再行另一侧栓塞，操作时间明显长于腹主动脉预置管，胎儿暴露于 X 线及出血时间均明显增加对强烈要求及希望保留子宫的患者，髂内动脉预置管栓塞比腹主动脉球囊预置管阻滞更适合。,选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用价值张静，刘巧姝，张卫
10、社，董美莲，吴新华，伍招娣( 中南大学湘雅医院妇产科，长沙 410008) 中南大学学报（医学版）2013, 38(5),穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813 mL，子宫切除率为73.3%(11/15)，近期并发症发生率为20.0%(3/15，包括2例凝血功能障碍和1例下肢血栓形成)，远期并发症的发生率为0；血管阻断组平均出血量为2512 mL，子宫切除率为62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血量5549 mL，子宫切除率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相比差异均有统计学意义(P0.05)预防性应用组的平均出血量和子宫切除率亦显著低于治疗性应用组(1350 mL vs 3
11、600 mL，60.0% vs 66.7%，P0.05),手术处置子宫方案的个体性,切除子宫还是保留子宫取决于胎盘植入的程度 各项临床数据 手术经验 高级生命支持设备情况患者的意愿 目前， 全球无统一的临床处置指南， 必须个体化,保留子宫的保守治疗方案 适用于术中出血少，对生活质量要求高，有随访条件的患者， 必要时予以 MTX 化疗配合血管介入 植入面积小者， 可行植入部位部分子宫楔形切除， 或残留少量胎盘组织， 术后予中药联合米非司酮和 MTX 化疗术中胎盘植入面积大，出血不多，将胎盘留于宫内日后化疗？,子宫切除若胎盘植入在子宫瘢痕周围， 面积 1 /3 者，穿透子宫下段植入膀胱，保留子宫很难成功， 为减少出血量应尽快切除子宫切除子宫的手术方式包括: 单纯全子宫切除术 单纯次全子宫切除术以及全子宫切除+部分膀胱切除术 某些凶险性前置胎盘术中无法剥离胎盘， 出血不多， 术后可在腹腔镜下行全子宫切除术,谢谢聆听,谢谢聆听,
