1、 1 1 例胆囊结石微创中转开腹患者的护理 班级姓名: 153 护理 14 班 刘丽 指导老师:李春晖 /彭杨娥 一、毕业设计原始依据 患者,雷某,女性, 77 岁,回族,突发上腹部疼痛 10 余天入院。患者于 10余天前无明显诱因出现右上腹疼痛,以剑突下明显,为持续性剧烈胀痛,疼痛时向右侧肩部放射,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无明显缓解,伴冷汗,无畏寒、发热,无便秘、腹泻等不适,疼痛难以忍受,遂急来我院就诊。 既往史:发现高血压病 5 年余,规律口服苯磺酸氨氯地平片。 查体: T: 36.7 , P: 72 次 /分, R: 20 次 /分, BP: 159/95mmHg,发育正常,营养中
2、等, 神志清楚,自主体位,查体合作,腹部查体见专科情况。 专科情况 :痛苦面容,腹平坦,未见胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张。腹肌稍紧张, Murphy( +);肝脾未及,未扪及异常肿块。肝浊音界存在,肝区叩痛( -),双肾区叩击痛( -),移动性浊音 (-)。肠鸣音正常,无气过水声及异常血管杂音。 辅助检查:查腹部彩超提示:胆囊肿大,胆囊结石,胆囊炎。血常规示WBC13.4*109L. 入院诊断: 1.胆囊结石伴慢性胆囊炎 2.高血压病 1 级 2 3 三、护理计划单 姓名:雷某 性别:女 年龄: 77 岁 科别:肝胆外科 病室:二病室 床号: 02 住院号: 17031408 日期 时间 护理
3、目标 预期目标 护理措 施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 11-28 12:30 疼痛:与胆囊结石、胆囊结石微创中转开腹手术手术、高血压有关 病人能正确表达疼痛的部位性质和持续时间;疼痛情况减轻或无疼痛感 1.评估病人的疼痛情况:如疼痛的部位、性质、持续时间、程度等。 2.嘱病人低盐低脂饮食。 3.指导病人采取合适的体位(膝胸卧位)缓解疼痛。 4.向病人解释疼痛的原因,安慰患者,消除患者的紧张心理。 5.遵医嘱给与消炎、解痉治疗。 6.仔细观察伤口有无渗血、裂开现象;妥善固定引流管,避免堵塞和来回移动;观察腹肌紧张情况。 7.病人咳嗽时,协助其按压腹部伤口,防止腹压增大
4、而增加切口张力,引起剧烈疼痛。 8.必要时遵医嘱使用止痛药。 12-05 10:00 彭杨娥 /刘丽 11-28 12:30 睡眠形态紊乱:与疼痛、环境改变、活动量少、术前焦虑有关。 患者主诉睡眠状 况良好。 1 保持病室环境安静,温、湿度适宜。 2 治疗和护理操作集中进行,做到四轻,减少患者休息时间。 3 做好患者的心理护理,减轻患者的焦虑情绪。 4 遵医嘱给予药物解痉止痛。 5 鼓励患者适当床上及床边活动,睡前温水泡脚等促进睡眠。 6 嘱家属留陪护。 12-03 12:00 彭杨娥 /刘丽 4 11-28 12: 30 舒适度的改变:与高血压、术后伤口疼痛、不习惯吸氧和心电监护等有关 病人
5、主诉疼痛减轻或不再疼痛,并能安静的配合吸氧及监护。 1.告知患者吸氧和监护的目的和意义及必要性。 2.正确调节 氧流量及设定监护仪报警值,减少不适及声音干扰。 3.带氧插管,带氧拔管。 4.定期更换电极片位置,清洁皮肤,增加舒适。 5.必要时遵医嘱给与止痛药止痛。 6.协助患者取舒适卧位。 12-03 12:00 彭杨娥 /刘丽 11-29 11:10 潜在并发症:感染和胆道梗阻 引流管通畅;病人能叙诉胆管梗阻的临床症状 1. 妥善固定引流管,并保留适当的长度,避免病人翻身、活动时意外脱出。 2.保持引流管通畅,按时挤压,发现堵塞时,可用1020ml 无菌生理盐水低压冲洗“ T”管或抽吸引流管
6、。 3.保护引流管周围皮 肤,防止糜烂和继发感染。 4.耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。 5.观察胆汁的量、色和性质,术后 7 天需记录胆汁量,胆汁量超过 1000ml 或小于600ml 并伴有自觉症状时,应及时报告医生;及时更换引流袋,注意无菌操作,防止逆行感染。 12-08 8:30 彭杨娥 /刘丽 11-28 12:30 知识缺乏:与缺乏胆囊结石胆囊炎相关知识和对疾病过于紧张有关 病人能描述合理的饮食结构;学会引流管的自我护理方法,如“ T”管 1. 向患者介绍疾病的相关知识,使患者及家属对疾病有一定的认识。 2. 指导病人正 确进食: ( 1) 进食清淡、易消化、高蛋白
7、和丰富维生素饮食,忌食肥肉、油煎、油炸等高脂食物。 ( 2) 单纯胆囊切除者,术后第二天可进少量流质。 3. 向病人宣教“ T”管引流的注意事项,以便病人出院后能正确自护 : 11-29 17:30 彭杨娥 /刘丽 5 ( 1) 妥善固定,避免滑脱,尤其活动时更应注意。 ( 2) 保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,并检查有无折叠、扭曲、收压。 ( 3) 注意胆汁的颜色、量及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,且病人出现黄疸、发热等症状,应及时就医。引流袋每日更换,并保持在切口平面以下,防止逆行感染。 6 四、护理记录 2017-11-28 12:30 患者,女性, 38 岁,突发腹痛 10
8、余天,于 2017 年 11 月 28 日12: 30 入院。入院诊断: 1.胆囊结石伴慢性胆囊 炎 2.高血压 1 级,入院时 查体: T: 36.7 , P: 72 次 /分, R: 20 次 /分, BP: 159/95mmHg,入院后医嘱予以测血压,低盐低脂饮食,完善相关检查:三大常规、肝肾功能、电解质、新肌酶谱、凝血功能、输血前四项、心电图、胸片、腹部 +心脏彩超等;完善相关检查:评估手术风险后再制定进一步诊疗方案。 彭杨娥 /刘丽 2017-11-28 16: 00 术前与患者进行术前谈话,告知拟全身麻醉,拟行 LC 手术,必要时经腹手术。患者既往无严重器质性病变,已完善三大常规、
9、肝、肾功能、电解质、凝血常规、病毒全套、心电图、胸片、腹部彩超等术前检查与评估,无明显手术禁忌。已进行术前宣教、术前准备及签署手术同意书。 彭杨娥 /刘丽 2017-11-29 15: 00 患者于今日 09时 05 分至 11 时 2 分拟在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”,术中见胆囊底部与结 肠、空肠粘连严重,腹腔镜下无法操作,故予中转开腹行“胆囊切除术 +肠粘连松解术”,接 T 管引流胆汁。术中患者生命体征平稳,麻醉满意,手术顺利,术毕患者安返7 病房,切除胆囊经家属看过后送检。术后肝胆外科护理常规,吸氧及心电监护,查体: P:65 次 /分 R: 20 次 /分 BP:142/73mmH
10、g SPO2100%,遵医嘱予头孢孟多抗炎、异甘草酸镁 +还原谷胱肝肽护肝、亮菌甲素消炎及营养补钾等。密观 T 管引流管引流情况。 彭杨娥 /刘丽 2017-11-30 11:00 患者伤口疼痛,尚能忍受,小便正常,肛门未排气, T 管引流管引流出 5ml 血性液体, P:60 次 /分 R: 20 次 /分 BP:140/70mmHg SPO2 100%。伤口敷料干洁,无渗血、渗液,伤口轻压痛,停吸氧及心电监护,继续检测血压,口服氨氯地平降压;嘱患者早期下床活动,适当饮水或进食少量流质饮食,促进肠道功能尽早恢复,嘱患者注意活动四肢,尤其是双下肢,预防血栓形成。 彭杨娥 /刘丽 2017-12
11、-01 9:00 P:69 次 /分 R: 20 次 /分 BP:118/51mmHg, 患者伤口疼痛有所缓解,食纳较差,肛门未排气, T 管引流管引流出 10ml 血性液。建议患者适量下床活动,促进肠蠕动。予以伤口换药。 彭杨娥 /刘丽 2017-12-03 10:00 P:66 次 /分 R: 20 次 /分 BP:134/55mmHg, 患者诉疼痛明显缓解,肛门已排气, T 管引流管未见引流液体。 病检结果(胆囊):胆囊结石并慢性炎,断缘亦呈慢性炎改变,病检符合临床,与术前诊断基本8 一致,未见恶变。继续头孢钾肟抗感染治疗。患者血红蛋白、血钾稍低,嘱患者加强饮食,定期复查。 彭杨娥 /刘
12、丽 2017-12-05 12:00 P:65 次 /分 R: 20 次 /分 BP:167/76mmHg,患者诉稍有咳嗽、咳痰,咳白色粘液痰,量少,尚易咳出,予以氯化铵合剂止咳祛痰,小便正常,大便未解。文氏引流管已拔除,伤口敷料渗液,为淡黄色渗液,予以伤口换药,患者血压稍高,加用贝纳普利联合降压治疗。 彭杨娥 /刘丽 2017-12-08 10: 00 P:56 次 /分 R: 20 次 /分 BP:143/62mmHg,患者诉无咳嗽,无腹痛,大便已解,伤口已拆线,愈合可。遵医嘱予办理出院手续,出院带药继续降压,监测血压变化。 彭杨娥 /刘丽 9 10 七、 心得体会 姓 名 刘丽 年 级
13、153 级 班 级 14 班 专 业 护 理 实习,是我们未来工作的重要铺垫,也是我们踏上社会之前的重要一步。我们努力 工作,将理论与实际操作相结合,在每次学会一项操作后或者看到患者好转出院后满心欢喜,也在为患者的痛苦而痛苦,我们都在为成为一名真正合格的护士不断努力、前进。 在工作中,我们始终把收集资料贯穿整个护理过程,耐心和患者沟通交流,想患者所想。比如说胆囊结石患者发作时会剧烈腹痛,在原因不明时,要禁止热敷、禁饮禁食,禁用止痛药,有的患者腹痛就去吃止痛药,这样会掩盖病情。护理人员应及时给患者普及基础知识,告知患者这样做的目的所在,促使患者积极主动配合。 实习期间,我们每天都在忙碌中度过,在充实中睡去,在期待中醒来,因为每 一天都有新的故事,可以接收新的知识,可以变成更完整的自己。患者入院时,要做好介绍,让患者对自己的疾病有一定的认知,对环境熟悉,不因改变环境而产生焦虑;在护理过程中,要把观察病情变化应该贯彻整个护理过程,患者做完胆囊切除手术中转开腹手术后,要接“ T”管引流,我们要学会观察 T 管内引流液的性质,当患者出现任何病理改变时,作为与患者接触最近的我们,应该第一时间发现并报告医生处理,以免耽误治疗。患者出院时,要做好出院宣教,患者在我们宣教后应该要明白自己病情怎样变化,什么情况应及时就医等一些基本认知。我们是相对拥有专业 的知识