1、 1 1 例胆囊结石微创中转开腹患者的护理 班级姓名： 153 护理 14 班 刘丽 指导老师：李春晖 /彭杨娥 一、毕业设计原始依据 患者，雷某，女性， 77 岁，回族，突发上腹部疼痛 10 余天入院。患者于 10余天前无明显诱因出现右上腹疼痛，以剑突下明显，为持续性剧烈胀痛，疼痛时向右侧肩部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显缓解，伴冷汗，无畏寒、发热，无便秘、腹泻等不适，疼痛难以忍受，遂急来我院就诊。 既往史：发现高血压病 5 年余，规律口服苯磺酸氨氯地平片。 查体： T： 36.7 ， P： 72 次 /分， R： 20 次 /分， BP： 159/95mmHg，发育正常，营养中
2、等， 神志清楚，自主体位，查体合作，腹部查体见专科情况。 专科情况 :痛苦面容，腹平坦，未见胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张。腹肌稍紧张， Murphy（ +）；肝脾未及，未扪及异常肿块。肝浊音界存在，肝区叩痛（ -），双肾区叩击痛（ -），移动性浊音 (-)。肠鸣音正常，无气过水声及异常血管杂音。 辅助检查：查腹部彩超提示：胆囊肿大，胆囊结石，胆囊炎。血常规示WBC13.4*109L. 入院诊断： 1.胆囊结石伴慢性胆囊炎 2.高血压病 1 级 2 3 三、护理计划单 姓名：雷某 性别：女 年龄： 77 岁 科别：肝胆外科 病室：二病室 床号： 02 住院号： 17031408 日期 时间 护理
3、目标 预期目标 护理措 施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 11-28 12:30 疼痛：与胆囊结石、胆囊结石微创中转开腹手术手术、高血压有关 病人能正确表达疼痛的部位性质和持续时间；疼痛情况减轻或无疼痛感 1.评估病人的疼痛情况：如疼痛的部位、性质、持续时间、程度等。 2.嘱病人低盐低脂饮食。 3.指导病人采取合适的体位（膝胸卧位）缓解疼痛。 4.向病人解释疼痛的原因，安慰患者，消除患者的紧张心理。 5.遵医嘱给与消炎、解痉治疗。 6.仔细观察伤口有无渗血、裂开现象；妥善固定引流管，避免堵塞和来回移动；观察腹肌紧张情况。 7.病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大
4、而增加切口张力，引起剧烈疼痛。 8.必要时遵医嘱使用止痛药。 12-05 10:00 彭杨娥 /刘丽 11-28 12:30 睡眠形态紊乱：与疼痛、环境改变、活动量少、术前焦虑有关。 患者主诉睡眠状 况良好。 1 保持病室环境安静，温、湿度适宜。 2 治疗和护理操作集中进行，做到四轻，减少患者休息时间。 3 做好患者的心理护理，减轻患者的焦虑情绪。 4 遵医嘱给予药物解痉止痛。 5 鼓励患者适当床上及床边活动，睡前温水泡脚等促进睡眠。 6 嘱家属留陪护。 12-03 12:00 彭杨娥 /刘丽 4 11-28 12： 30 舒适度的改变：与高血压、术后伤口疼痛、不习惯吸氧和心电监护等有关 病人
5、主诉疼痛减轻或不再疼痛，并能安静的配合吸氧及监护。 1.告知患者吸氧和监护的目的和意义及必要性。 2.正确调节 氧流量及设定监护仪报警值，减少不适及声音干扰。 3.带氧插管，带氧拔管。 4.定期更换电极片位置，清洁皮肤，增加舒适。 5.必要时遵医嘱给与止痛药止痛。 6.协助患者取舒适卧位。 12-03 12:00 彭杨娥 /刘丽 11-29 11:10 潜在并发症：感染和胆道梗阻 引流管通畅；病人能叙诉胆管梗阻的临床症状 1. 妥善固定引流管，并保留适当的长度，避免病人翻身、活动时意外脱出。 2.保持引流管通畅，按时挤压，发现堵塞时，可用1020ml 无菌生理盐水低压冲洗“ T”管或抽吸引流管
6、。 3.保护引流管周围皮 肤，防止糜烂和继发感染。 4.耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。 5.观察胆汁的量、色和性质，术后 7 天需记录胆汁量，胆汁量超过 1000ml 或小于600ml 并伴有自觉症状时，应及时报告医生；及时更换引流袋，注意无菌操作，防止逆行感染。 12-08 8:30 彭杨娥 /刘丽 11-28 12:30 知识缺乏：与缺乏胆囊结石胆囊炎相关知识和对疾病过于紧张有关 病人能描述合理的饮食结构；学会引流管的自我护理方法，如“ T”管 1. 向患者介绍疾病的相关知识，使患者及家属对疾病有一定的认识。 2. 指导病人正 确进食： （ 1） 进食清淡、易消化、高蛋白
7、和丰富维生素饮食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂食物。 （ 2） 单纯胆囊切除者，术后第二天可进少量流质。 3. 向病人宣教“ T”管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护 : 11-29 17:30 彭杨娥 /刘丽 5 （ 1） 妥善固定，避免滑脱，尤其活动时更应注意。 （ 2） 保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，并检查有无折叠、扭曲、收压。 （ 3） 注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。引流袋每日更换，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。 6 四、护理记录 2017-11-28 12:30 患者，女性， 38 岁，突发腹痛 10
8、余天，于 2017 年 11 月 28 日12： 30 入院。入院诊断： 1.胆囊结石伴慢性胆囊 炎 2.高血压 1 级，入院时 查体： T： 36.7 ， P： 72 次 /分， R： 20 次 /分， BP： 159/95mmHg，入院后医嘱予以测血压，低盐低脂饮食，完善相关检查：三大常规、肝肾功能、电解质、新肌酶谱、凝血功能、输血前四项、心电图、胸片、腹部 +心脏彩超等；完善相关检查：评估手术风险后再制定进一步诊疗方案。 彭杨娥 /刘丽 2017-11-28 16: 00 术前与患者进行术前谈话，告知拟全身麻醉，拟行 LC 手术，必要时经腹手术。患者既往无严重器质性病变，已完善三大常规、
9、肝、肾功能、电解质、凝血常规、病毒全套、心电图、胸片、腹部彩超等术前检查与评估，无明显手术禁忌。已进行术前宣教、术前准备及签署手术同意书。 彭杨娥 /刘丽 2017-11-29 15： 00 患者于今日 09时 05 分至 11 时 2 分拟在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中见胆囊底部与结 肠、空肠粘连严重，腹腔镜下无法操作，故予中转开腹行“胆囊切除术 +肠粘连松解术”，接 T 管引流胆汁。术中患者生命体征平稳，麻醉满意，手术顺利，术毕患者安返7 病房，切除胆囊经家属看过后送检。术后肝胆外科护理常规，吸氧及心电监护，查体： P:65 次 /分 R： 20 次 /分 BP:142/73mmH
10、g SPO2100%，遵医嘱予头孢孟多抗炎、异甘草酸镁 +还原谷胱肝肽护肝、亮菌甲素消炎及营养补钾等。密观 T 管引流管引流情况。 彭杨娥 /刘丽 2017-11-30 11:00 患者伤口疼痛，尚能忍受，小便正常，肛门未排气， T 管引流管引流出 5ml 血性液体， P:60 次 /分 R： 20 次 /分 BP:140/70mmHg SPO2 100%。伤口敷料干洁，无渗血、渗液，伤口轻压痛，停吸氧及心电监护，继续检测血压，口服氨氯地平降压；嘱患者早期下床活动，适当饮水或进食少量流质饮食，促进肠道功能尽早恢复，嘱患者注意活动四肢，尤其是双下肢，预防血栓形成。 彭杨娥 /刘丽 2017-12
11、-01 9:00 P:69 次 /分 R： 20 次 /分 BP:118/51mmHg， 患者伤口疼痛有所缓解，食纳较差，肛门未排气， T 管引流管引流出 10ml 血性液。建议患者适量下床活动，促进肠蠕动。予以伤口换药。 彭杨娥 /刘丽 2017-12-03 10:00 P:66 次 /分 R： 20 次 /分 BP:134/55mmHg， 患者诉疼痛明显缓解，肛门已排气， T 管引流管未见引流液体。 病检结果（胆囊）：胆囊结石并慢性炎，断缘亦呈慢性炎改变，病检符合临床，与术前诊断基本8 一致，未见恶变。继续头孢钾肟抗感染治疗。患者血红蛋白、血钾稍低，嘱患者加强饮食，定期复查。 彭杨娥 /刘
12、丽 2017-12-05 12:00 P:65 次 /分 R： 20 次 /分 BP:167/76mmHg，患者诉稍有咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，量少，尚易咳出，予以氯化铵合剂止咳祛痰，小便正常，大便未解。文氏引流管已拔除，伤口敷料渗液，为淡黄色渗液，予以伤口换药，患者血压稍高，加用贝纳普利联合降压治疗。 彭杨娥 /刘丽 2017-12-08 10： 00 P:56 次 /分 R： 20 次 /分 BP:143/62mmHg，患者诉无咳嗽，无腹痛，大便已解，伤口已拆线，愈合可。遵医嘱予办理出院手续，出院带药继续降压，监测血压变化。 彭杨娥 /刘丽 9 10 七、 心得体会 姓 名 刘丽 年 级
13、153 级 班 级 14 班 专 业 护 理 实习，是我们未来工作的重要铺垫，也是我们踏上社会之前的重要一步。我们努力 工作，将理论与实际操作相结合，在每次学会一项操作后或者看到患者好转出院后满心欢喜，也在为患者的痛苦而痛苦，我们都在为成为一名真正合格的护士不断努力、前进。 在工作中，我们始终把收集资料贯穿整个护理过程，耐心和患者沟通交流，想患者所想。比如说胆囊结石患者发作时会剧烈腹痛，在原因不明时，要禁止热敷、禁饮禁食，禁用止痛药，有的患者腹痛就去吃止痛药，这样会掩盖病情。护理人员应及时给患者普及基础知识，告知患者这样做的目的所在，促使患者积极主动配合。 实习期间，我们每天都在忙碌中度过，在充实中睡去，在期待中醒来，因为每 一天都有新的故事，可以接收新的知识，可以变成更完整的自己。患者入院时，要做好介绍，让患者对自己的疾病有一定的认知，对环境熟悉，不因改变环境而产生焦虑；在护理过程中，要把观察病情变化应该贯彻整个护理过程，患者做完胆囊切除手术中转开腹手术后，要接“ T”管引流，我们要学会观察 T 管内引流液的性质，当患者出现任何病理改变时，作为与患者接触最近的我们，应该第一时间发现并报告医生处理，以免耽误治疗。患者出院时，要做好出院宣教，患者在我们宣教后应该要明白自己病情怎样变化，什么情况应及时就医等一些基本认知。我们是相对拥有专业 的知识
