1、困难气道管理指南,初小丽,前言,困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。,困难气道定义,经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或两者兼有的一种临床情况。,困难气道分类,困难面罩通气困难喉镜显露困难气管插管困难声门上通气工具置入和通气困难有创气道建立根据有无困难面罩通气分为：紧急气道 非紧急气道,困难面罩通气有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为4级，1-2级科获得良好通气
2、，3-4级为困难面罩通气,困难喉镜显露 直接喉镜经过三次努力仍不能看到声带的任何部分困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力,困难声门上通气工具（SAD）置入和通气 无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气困难有创气道建立 定位困难或颈前有创气道建立困难，包括气管切开技术和穿刺技术,非紧急气道 仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧
3、急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果是否为紧急气道是决定临床处理方法和后果的关键，应当高度重视面罩正压通气的方法和密切观察通气的体征和效果,困难气道的评估,大约 90以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发现。充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生的重要手段，也是正确处理困难气道，做好充分准备的前提。,了解病史,既往手术史及是否有困难气道的发生年龄55岁、BMI26kg/、打鼾、络腮胡、无牙疾病：强制性脊柱炎、类风湿关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手
4、术放疗史、烧伤等,体格检查,改良的Mallampati分级喉镜显露分级其他的术前气道评估,体格检查,体格检查,辅助检查,超声、X线、CT、MRI等有助于识别气管偏移、狭窄、颈椎疾病等一部分可以导致困难气道的疾病,上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备,在评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排
5、空延迟相关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸的发生。,建立气道的工具和方法,分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法处理非紧急气道的目标是无创处理紧急气道的目的是挽救生命麻醉医师应遵循先无创后有创的原则建立气道,非紧急无创工具与方法,分为三类 喉镜 经气管导管类 声门上通气工具,喉镜类,直接喉镜：镜片形状和尺寸可视喉镜：,经气管导管类,管芯类：硬质管芯、可弯曲管芯及探条光棒：可视管芯：如视可尼（Shikani)等，结合科光棒和电子镜的优势可视插管软镜：包括纤维支气管镜和电子软镜，适合多种困难气道，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的训练。,声门上通气工具,
6、喉罩：置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道通畅插管型喉罩：可同时解决困难通气与困难气道，但受患者张口度限制喉管：套囊封闭咽腔与食管开口从而进行通气，置入简便损伤较轻,非紧急有创工具与方法,逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。气管切开术：用时较长，只用于特定的患者如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。,紧急无创工具与方法,发生紧急气道时 要求迅速解决通气问题，保证患者 的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件1）双人加压辅助通气：在嗅花位下置入口咽
7、或鼻咽通气道，由双人四手用力托下颌扣面罩并加压通气2）再试一次气管插管：首次插管失败后可以考虑再试一次，应注意麻醉深度与肌松程度3）喉罩4）喉管5）食管-气管联合导管,紧急有创工具与方法,环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为4mm，经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气经环甲膜切开通气：紧急气道处理流程中的最终解决方案。,困难气道处理流程,充分的气道评估明确气道分类与术前准备做好充分准备的气管插管插管失败后的面罩通气声门上通气工具的置入和通气紧急有创气道的建立,明确气道分类与术前准备,1.已预料的困难气道： 清醒镇静表面麻醉下气管插管-可视工具 改变麻
8、醉方式-椎管内麻醉、神经阻滞的局部麻醉方法手术 建立外科气道2.未预料的困难气道： 评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施,应对困难气道的准备,当怀疑或预测患者会出现困难气道后，应做好充分准备：1）困难气道管理用具和设备的准备：无创工具和有创工具2）患者及家属知情同意：心理准备，积极配合3）人员准备：已预料困难气道-术前讨论，经验医师或助手4）反流误吸高风险患者的准备：常规禁饮、禁食；放置胃管等,做好充分准备的气管插管,一）优化头颈部体位的预充给氧所有患者全麻诱导前均需预充氧合，增加患者体内的氧储备。健康成人仅呼吸空气的情况下，SpO290
9、%的呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1-2分钟，而经过预充氧合安全无呼吸时间可延长至8分钟。 体位：颈部仰伸，头后仰，即鼻嗅花位,对于大部分患者，新鲜气体流量应超过静吸分钟通气量（大约5L/min）,以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/分的深呼吸即可达到预充氧合的效果对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧来改善预充氧合的效果,二）麻醉与诱导 清醒镇静表面麻醉气管插管：患者准备、镇静镇痛、表面麻醉 镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作的状态。 咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用药物。,全麻
10、常规诱导：对于气道评估正常的患者和不能合作的患者，可直接全麻常规诱导。快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。 推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱或罗库溴铵 快速诱导期间，通常不需要面罩通气,三）气管插管在充分的麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，以达到首次插管成功率的最大化。插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助,插管失败后的面罩通气,当气管插管4次不成功时，应宣布插管失败，立
11、即行面罩通气维持氧合。根据情况采用单手扣面罩、口咽通气道配合单手扣面罩或双手托下颌扣面罩。如果以上方法仍不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅花位下置入口咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气。如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用声门上通气工具（SAD）通气，维持患者氧合,声门上通气工具（SAD）的置入和通气,当双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则立即宣布面罩通气失败，置入SAD进行通气，维持患者氧合。研究显示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。如果置入SAD已3次仍不能进行通气、维持患者氧合，则SAD通气
12、失败，患者处于既不能插管也不能氧合状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。,紧急有创气道的建立,紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气2015年困难气道学会推荐使用手术刀环甲膜切开技术：首先确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，通气、套囊注气、二氧化碳波形确认导管位置，固定导管。在肥胖或解剖变异的患者中推荐采用纵切口。,术后随访和注意事项,麻醉医师要制定一套方案来保证拔管时的安全在患者清醒、自主呼吸完全恢复且做好再插管准备的前提下拔出气管导管 有必要将困难气道的情况告知家属，为今后的气道处理提供指导,总结,气道管理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具的使用，更重要的是要有冷静处理困难气道的正确思路麻醉与气道 管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备,最大限度地减少紧急气道的发生； 强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助;强调预充氧合以 及整个气道管理过程中通气的重要性，以维持氧 合为第一要务;,总结,每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度;严格控制操作次数;及时识别 和宣布气道处理遇到的困难或失败;在保证氧 合的基础上，思考是进是退;对麻醉科医 师反复、定期、规范地进行培训,
