1、结肠癌术后辅助化疗临床路径（2017 年版）一、结肠癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18 伴 Z51），病理为腺癌。符合以下情形：1.术后分期为 II 期含有以下高危因素：T4 肿瘤，组织学分级差（3/4 级的病灶），脉管或神经浸润，肿瘤周围淋巴结受累，肠梗阻，局部穿孔，手术切缘阳性或不确定，切除的淋巴结数量小于12 枚，微卫星稳定。2.术后分期为 III 期。（二）诊断依据。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2017 年）和 NCCN结肠癌临床实践指南中国版（2017 年）等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。2.体格
2、检查：（1）一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；3.实验室检查：粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物 CEA和 CA19-9，必要时 可查 CA242、CA72-4、AFP 和/或 CA125。4病理检查：经手术或活检组织病理诊断为结肠腺癌。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 结肠癌诊疗规范（2015 年）， NCCN 结肠癌临床实践指南（中国版，2015 年），结合患者的疾病状
3、态选择化疗方案及周期数。化疗方案(以下方案选一)1）mFOLFOX6 2 周方案6-12 次(根据分期及复发危险度）药物 剂量及途径 时间(天)奥沙利铂 85 mg/m2+5%GS 500ml ivgtt 2-6h d1 I 通道 Q14d四氢叶酸 400 mg/m2 +5%GS 或 NS 250ml ivgtt 2 小时 d1 II 通道 Q14d氟尿嘧啶 400mg/m2 + 5%GS 或 NS 20-40ml iv bolus d1 II 通道 Q14d氟尿嘧啶 1200 mg/m2 入泵 civ 23 小时 d1-2 II 通道 Q14d2）CAPOX 3 周方案 4-8 次(根据分期
4、及复发危险度） 药物 剂量及途径 时间 (天)奥沙利铂 130mg/m2+5%GS 500ml ivgtt d1 Q21d卡培他滨 1000mg/m2 PO Bid d1-14 Q21d3）5-FU/CF 双周方案6-12 次(根据分期及复发危险度）药物 剂量及途径 时间(天)四氢叶酸 400mg/m2 +5%GS或 NS 250ml ivgtt，2 小时 d1 Q14d氟尿嘧啶 400mg/m2 + 5%GS或 NS 20-40ml iv bolus d1 Q14d氟尿嘧啶 1200 mg/m2 入泵 civ 23 小时 d1-2 Q14d4）卡培他滨 每三周重复4-8 次( 根据分期及复发
5、危险度）药物 剂量及途径 时间 (天)卡培他滨 1000-1250 mg/m2 PO Bid d1-14 Q21d（四）标准住院日为 3-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：C18 伴 Z51.1。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。（六）化疗前准备需 1 天。1.体格检查、体能状况评分。2.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及大便潜血；（2）生化全套、电解质和/或消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测 CA242、CA72-4；有肝转移患者
6、建议检测 AFP；有卵巢 转移患者建 议检测 CA125）。 （3）心电图3.根据情况可选择的检查项目：（1）结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。（2）彩超检查。（3）提示转移时，可进行相关部位 CT/MRI。（4）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。4.签署化疗及其他相关同意书。（七）化疗日为入院第 2-4 天。结合病情给予个体化化疗方案（八）化疗后必须复查的检查项目。1.血常规：建议每周复查 1-2 次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能：每化疗周期复查 1 次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。（九）化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相
7、应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。（十）出院标准。1.完成既定化疗流程；2.无发热等感染表现；3.无度及以上的恶心、呕吐及腹泻（NCI 分级）；4.无未控制的癌痛；5.若行化验，无需干预的异常结果；6.无需干预的其他并发症。（十一）变异及原因分析。1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。4.因化疗严重副作用导致的方案、药物、或剂量的临时调整。5.手术的并发症，如肠粘连、梗阻、伤口裂开等。6.其他
8、患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。1000-20000 元（每化疗周期），针对不同治疗方案。二、结肠癌术后辅助化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10： ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或 ID 号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-10 天时间 住院第 1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 确定诊断、分期 初步确定诊疗方案 告知病情并签署知情同意书 根据病情需要，完成相关科室会诊 评 估辅助检查结果重点医嘱长期医嘱： 肿 瘤科护理常规 二 级护理 饮 食：按病情 保肝、营养支持、免疫抑制等
9、支持治 疗（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+ 隐血 生化全套、电解质 心 电图 影像学检查：胸片正侧位、胸部 CT、腹部超声或 CT、全身骨扫描、头颅 MRI或增强 CT PETCT、24 小时动态心 电图、超声心动图等（必要时） 肿 瘤标志物 其他特殊医嘱主要护理工作 介 绍病房环境、设施和 设备 入院护理评估，护理计 划 协 助完成各项实验室检查及辅助检查饮食、心理、生活指导服 药指导 提醒患者化疗期间注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 2-4天主要诊疗工作 上 级医师查房 确定化疗方案，化疗 改善一般情况，如应用升白细胞药物、保肝 药物等
10、 住院病人（或家属）知情谈话 向患者及家属交代化疗期间注意事项 签 署化疗知情同意书、自费用品协议书、授 权委托同意书 观 察和记录化疗相关毒副作用 复 查血常规 住院医师完成病程记录 注 意 观 察 体 温 、血 压 、体 重 等 重 要 脏 器 临 床 症 状重点医嘱长期医嘱： 患 者 既 往 疾 病 基 础 用 药 应 用止吐、抑酸、 护肝等药物 抗 肿 瘤 化 学 药 物 配 置临 时 医 嘱 ：化 疗 医 嘱 (以 下 方 案 选 一 ) FOLFOX 2 周奥沙利铂 85mg/m2 +5%GS500ml ivgtt 3-6h D1，I 通道 CF 400mg/m2 +5%GS 或
11、NS 250ml ivgtt 2 小时 D1 II 通道，5-FU 400mg/m2 + 5%GS 或 NS 20-40ml iv D1，II 通道，接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46 小时，II 通道，托烷司琼 5mg+5%GS 或 NS100ml 或格拉司琼 3mg ivgtt 化疗前或化疗前后 15 分钟 D1-6 CAPOX 3 周 奥沙利铂 130mg/m2+5%GS500ml ivgtt 3-6h D1 卡培他滨 1000mg/m2 bid D1-14托烷司琼 5mg+5%GS 或 NS100ml 或格拉司琼 3mg ivgtt 5-FU/CF 双周方案CF 400m
12、g/m2 +5%GS 或 NS 250ml ivgtt D15-FU 400mg/m2 + 5%GS 或 NS 20-40ml iv D1接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46 小时托烷司琼 5mg+5%GS 或 NS100ml 或格拉司琼 3mg ivgtt 卡培他滨卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 复 查血常规 复 查 生 化 全 套 、电 解 质 预处理（视化疗方案） 对 症处理 水化、利尿（视化疗方案） 化 疗药物毒副反应的处理 病原微生物培养（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 根据医嘱用药 实 施 相 应 等 级 护 理 、饮 食 、活 动 指 导
13、护 理 评 估 （营 养 、疼 痛 、皮 肤 、活 动 能 力 等 ） 化 疗 前 心 理 疏 导 及 相 关 知 识 的 宣 教 （化 疗 药 物 不 良 反 应 及 注 意 事 项 ） 静脉抽血 观 察 患 者 病 情 变 化 ，心 理 与 生 活 护 理病情变异记录 无 有 原因：1. 2.护士签名医师签名时间 出院前 13 天 住院第 4-5天（出院日）主要诊疗工作 上 级医师查房，治疗效果 评估 进 行病情评估 确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待下次化疗（按疗程情况）的时间及出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 肿 瘤化疗科护理常规 二 /三级护理（根据病情）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 对 症处理 化 疗药物毒副反应的处理 其他特殊医嘱出院医嘱： 停止全部长期医嘱 开立：今日出院 出院带药 门诊随诊 每周复查血常规一次主要护理工作 观 察患者一般情况 观 察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
