1、护理文书书写规范,王爱丽,2016.5.28,Page 2,1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体表现，是病历的重要组成部分，是护理质量的保证。 2.护士应在责任制整体护理实践中运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等状况。针对患者存在的健康问题采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。,护理文件书写要求,Page 3,1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水钢笔或蓝黑水
2、笔书写。3.护理文书书写应使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。,一、护理文书书写的基本要求,Page 4,4.护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应在原色错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5.护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。6.实习期或试用期护理人员的护理文书，必须经过本科室具有职业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,一、护理文书书写的基本要求,Page 5,7.具有职业资格并经注册的进修护士书写护理
3、文书，要先经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。8.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时应使用红色笔横划双线在错字上，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。上级对下级可修改一般及危重的文字资料，不能修改数据。,一、护理文书书写的基本要求,Page 6,9.因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。11.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数
4、字表示。,一、护理文书书写的基本要求,Page 7,内容概要,体温单,医嘱和医嘱单,入院护理评估单,手术护理记录单,护理记录单,护理计划单,健康教育评价表,Page 8,内容概要,生命体征观察记录单,末梢血糖记录单,血压脉搏监测记录单,24h出入量记录单,末梢循环观察记录单,危重患者转科交接护理记录单,手术患者术前术后护理访视表,Page 9,内容概要,压疮报告表,难免压疮预报表,压疮护理记录单,高危监控随访记录单,难免压疮监控记录单,护理不良事件上报表,护理会诊记录,Page 10,内容概要,分级护理巡视记录单,护理翻身记录单,难免压疮风险告知书,经 操作知情同意书,护理措施实施风险告知书,
5、经 操作拒绝书,疼痛评估及护理记录,Page 11,一、使用目的： 通过护理体检和健康交流收集病人的主客观资料，并对资料进行分类、综合、分析，找出影响病人健康问题的阳性结果，为制定护理计划和健康教育提供依据，同时也为医生下一步确诊提供相关依据。,第一节 入院护理评估单（A）,Page 12,二、书写要求：1.入院评估单用于所有住院病人.转科病人须重新评估，并重新填写入院评估单。2.患者入院评估单日班由组内护理人员（责任护士）负责填写，夜班和节假日由当班护士填写。要求在患者入院2小时内完成评估和填写（除抢救或急诊手术患者外）。3.入院时间及收集资料时间均具体到年月日时分，如：2012-01-11
6、 10：30。4.实习护士、试用期护士、进修护士等非本机构注册护士必须在本机构注册护理人员的指导下进行入院评估，签名后必须由指导护士复签5.护士长检查和签字应在24小时完成。,第一节 入院护理评估单（A）,Page 13,1、导管评估表对所有有管道的伤病员进行评估，每拔除或增添一根管后需复评一次。2、跌倒/坠床评估表对入院的伤病员中一级护理、年龄70岁及5岁、病重病危患者进行评估。3、压疮评估表对所有病危、病重、一级、大于70以上以及有潜在皮肤损伤危险的患者当天内进行评估。当患者病情发生变化时及时复评。凡进行过压疮评估的病人在病危、病重停止或出院时必须进行皮肤终末评估并记录。(以上为高危人群必
7、须每班在高危监控随访记录单上记录随访监控情况。),第一节 入院护理评估单（B）,Page 14,一、适用范围 经首次护理评估确认为高危人群（导管评分5分；步态不稳及跌倒，坠床评分8分；压疮评分12分）的患者。 二、记录频次 由当班护士每班随访记录，并签名。护士首次评估记录后护士长确认签名，之后每35天检查护理措施落实情况并记录。三、保存方法 “ 高危监控随访记录单”随病历归档保存。,第二节 高危监控随访记录单,Page 15,一、压疮风险的评估：所有病危、病重、一级、大于70以上以及有潜在皮肤损伤危险的患者当天内进行评估。当患者病情发生变化时及时复评。凡进行过压疮评估的病人在病危、病重停止或出
8、院时必须进行皮肤终末评估并记录。二、压疮风险报告制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险、中度风险向病区护士长报告；高度风险在24小时内填写“难免压疮预报表”向护理部上报。院外带入压疮在24小时内填写“压疮报告表”上报护理部。由护理部通知压疮质控小组实施监控。(上报表一式两份),第三节压疮评估与报告制度,Page 16,三、压疮质控小组收到上报表后，须亲临病房，了解情况，现场核查，指导和督促预防措施的落实，并在上报表上做好记录。四、科室须加强压疮预报患者及已发生压疮患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后分别在高危监控随访记录单和压疮护理记
9、录单上做好记录，护士长每周有检查记录。五、发现隐瞒压疮发生的科室，由护士长在全院护士长会议上作出检查，护理部视情结轻重作出适当处理。,第三节压疮评估与报告制度,Page 17,适用范围： （1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。 （2）危重患者护理记录：指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。 （3）特别护理记录单：指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。适用于需特别护理的患者。,第
10、五节 护理记录单,Page 18,内容说明 记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。1主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。2客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。患者生命体征患者病情变化所给与的治疗护理措施及护理效果受压皮肤情况异常检查结果、辅助检查结果3手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。,第五节 护理记录单,Page 19,书写要求及注意事项1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长书写，书写结束后清楚地
11、签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。”3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。”4.指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。,第五节 护理记录单,Page 20,5.护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如：“解暗红色血便两次，量为100ML”；“10：00测血压90/50mmHg、脉搏：100次/分”。6.因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。（要求在当班记录完整
12、）。7.死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。,第五节 护理记录单,Page 21,记录要点1.新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。,第五节 护理记录单,Page 22,记录要点2.预手术护理记录内容：患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练
13、（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。,第五节 护理记录单,Page 23,记录要点3.手术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止
14、痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。,第五节 护理记录单,Page 24,记录要点4.术后1、2、3天护理记录内容：当日14：00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等）、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。,第五节 护理记录单,Page 25,记录要点5.晚夜间护理记录内容：遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量
15、。,第五节 护理记录单,Page 26,记录要点6.平时护理记录内容：记录当日14：00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录：如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。,第五节 护理记录单,Page 27,记录要点7.特殊用药护理记录内容：如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时，应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。,第
16、五节 护理记录单,Page 28,记录要点8.转科病人护理记录内容：转出护理记录：转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：转入护理记录：转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。,第五节 护理记录单,Page 29,记录要点9.分娩病人母婴记录内容：临产前记录：胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。进入产程记录：宫缩情况、产后
17、记录：分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况（乳汁分泌及婴儿吸允）。婴儿记录：阿氏评分、面色、哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。,第五节 护理记录单,Page 30,记录要点10剖腹产病人记录：手术当天记录内容加分娩病人母婴记录内容。11出院前护理记录内容：出院前的简短护理小结、出院指导：如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊时间等。,第五节 护理记录单,Page 31,注意事项1.当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。7:00至18:59记录用蓝黑笔书写，19:00至次日7:00的记录用红笔书写。在“0:00”时书写更新的日期。2.24小时出入量由夜班护士
18、在7:00用红笔结算，其在格子上下划两道红线，作24小时总结；下午7时用蓝色笔作12小时小结，其在格子上下划蓝色线。未满24小时总结写明具体实数，如：“16小时总结”。,第五节 特别护理记录单,Page 32,一、使用目的： 让护士学会利用评价表对患者进行有组织、有计划、有评价的教育，提高健康教育水平。,第六节 健康教育评价表,Page 33,体温的測画：新入院患者每日测2/日(6:00-14:00)连测三天，如第一天仅测一次，则往后顺延一天测2/日。体温正常者测1/日（14:00）。一级护理者测4/日(6:00-10:00-14:00-20:00)。 体温37.3者，测4/日（6:00-10
19、:00-14:00-20:00），连测3天（不包括当日），连续三天不发热者改测1/日；大手术当天及术后7天测4/日，并于术前一晚加测20：00体温一次。,第七节 体温单,Page 34,体温39.0（腋表）者测体温6/日（2:00-6:00-10:00-14:00-20:00-24:00），连测3天（不包括当日），不发热后改测4/日，连测3天不发热后改测1/日；体温38.5者使用物理降温后30min复测，若温度下降，需用红色虚线标注降温符号，不降反升的不做标记，但需在护理病历中记录。体温35，则于3435之间写“不升”，此段不记录其他项目。,第七节 体温单,Page 35,疑问曲线的绘制：体温
20、符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。,第七节 体温单,Page 36,当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文“v”（Verified）表示核实。,第七节 体温单,Page 37,1.医
21、嘱查对本的建立与校对：各科室必须建立医嘱查对本，护士应将医嘱“消息提示板”中病人的床号、医嘱下达时间记录在“医嘱校对本”中，并对每个病人的逐条医嘱进行处理。2.医嘱处理后由办公护士校对并签全名，护士长每天一小查，每周组织一次大查对。每班护士要核对上一班护士执行的医嘱并签名。3.大夜班护士必须查对当日医嘱。4.严格查对制度，护士执行医嘱前，要审阅医嘱的正确性，对有疑问的医嘱应问清后再处置执行，执行后应核对执行单有无遗漏或错误打印。,第八节 医嘱和医嘱单,Page 38,5.一般情况下，护士不得执行医师口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医
22、嘱。6.临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。7.临时医嘱记录单的日期和执行时间日期要统一。8.打印留存临时医嘱不得涂改。需要取消时，应当请经治医生使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。,第八节 医嘱和医嘱单,Page 39,9.护士执行单病人多组临时医嘱时，执行时间应错开，若有多组输液按实际间隔时间填写。10.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等）
23、，护士必须在医嘱单上签名。停止医嘱时则应在相应执行单上注销，并在停止时间栏后签名。11长期备用医嘱（pm医嘱），有效期在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。,第八节 医嘱和医嘱单,Page 40,12.转科、手术、分娩或整理医嘱时均需在长期医嘱记录单和临时医嘱记录单上最后一行下划红线，表示以前的医嘱一律作废。13.“转科”、“出院”、“死亡”的医嘱执行时间必须签在最后。死亡时间必须与体温单、护理记录单、医生病历记录时间一致。14.执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士签名。,第八节 医嘱和医嘱单,谢谢！,
