1、,2017 ACOG产后出血管理指南解读,杨玉皎,2017年11月份,2017 ACGC 产后出血管理指南解读,摘要：,产后出血是指胎儿娩出后24小时内累积出血量达到或超过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征，一直是导致全球范围内孕产妇死亡的主要原因。,继发于产后出血常见的严重并发症包括：,成人呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血障碍（DIC）、急性肾衰竭、生育力丧失和垂体坏死（希罕氏综合征）等。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 在美国：在2009年之后，孕产妇产后出血发生率下降仅为10%，分析原因，主要与血制品输注量的增加和围产期子宫切除率增加有关。, 2017年10月，
2、美国妇产科医师学会(ACOG)发布了产后出血管理指南。, 指南通过对产后出血危险因素进行评估、预防和管理并进行讨论；希望妇产科医生和其他医护人员能积极的参与到产后出血的管理和规范化诊治当中，并发挥其应有的关键作用。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 指南核心观点快速浏览：, 以下建议基于高质量和共识的科学证据（A级证据）,A：产后应立即常规使用缩宫素,宫缩乏力所致产后出血的一线治疗方案为应用缩宫素。,当选择无明显禁忌证的其他特殊药物，医护人员应权衡利弊，目前治疗宫缩乏力所致的产后出血，尚未见到比缩宫素更有效的药物。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 以下建议基于局限性或未达
3、到共识的科学证据（B级证据）,B:当缩宫素不能有效控制产后出血时，应迅速采取其他干预措施，如宫腔填塞或手术止血。,B:产后出血采用缩宫素治疗无效后可考虑采用氨甲环酸止血。,B:应确保有多学科协作应急团队共同管理产后出血。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 以下建议基于专家共识和意见（C级证据）,C：产后出血应多学科、多方面进行治疗，包括维持血流动力学的稳定，同时查明出血原因并对因处理。, 通常，产后出血的治疗应尽可能首选创伤较小的治疗措施，一旦治疗失败，为保证患者的生命安全可选择有创的治疗手段，诸如子宫切除术等。, 若需要大量输血，应按比例使用悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板。,20
4、17 ACGC 产后出血管理指南解读,医院应急管理系统应考虑涉及到以下四种关键措施：1）时刻准备应对产后出血的患者；,2）对所有患者做好产后出血的诊断和预防措施；3）多学科合作共同应对产后大量出血；,4）通过报告和系统学习提高对产后出血的应对能力。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 美国妇产科学会对产后出血最新的定义为胎儿娩出后24小时内（包括产时）累积出血量达到或超过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征。, 新版指南对产后出血的定义不受分娩方式的制约。, 传统定义中对产后出血的定义为产后24小时内经阴道分娩者出血量达到或超过500mL或剖宫产分娩者出血量达到或超过1000mL
5、，这也是新旧定义中变化比较大的一个地方。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读,新版指南中更新了对产后出血的定义，但这也并不意味着对于经阴道分娩出血量大于500mL者就可以弃之不理了，还是应考虑出血量增多的原因并进行对因、对症处理。,对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高估算的准确性。,红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读,在产后出血的女性中，早期识别产后出血的症状和体征是关键 。,因为部分女性在发生大量出血时才会出现心动过速、
6、低血压等临床表现 。,因此，对于出现心动过速和低血压表现的患者，妇产科医生或其他医护人员应考虑到患者的实际失血量与预估出血量之间的差异。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读,通常对于出现心动过速或低血压症状的产妇，,其实际失血量可能已经达到总血容量的25%（大约或超过1500mL）。,所以，对产后出血实际血量的极早期正确识别在改善产妇结局方面有着重要的实际意义。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 病因诊断, 对于产后出血的患者，妇产科医护人员首当其冲需要考虑的是出血的来源（子宫，宫颈，阴道，尿道周围，阴蒂周围，会阴周围，肛门周围或直肠周围），这些都可以通过详细的体格检查后迅速判
7、断。, 当确定出血的解剖部位后，下一步要做的就是鉴别引起出血的原因，因为不同病因引起的产后出血，治疗方案存在着不同的差异。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后出血24小时内，晚期产后出血则发生在产后24小时至产后12周内。, 常用的便于记忆的产后出血病因为“4 Ts”：,（1）Tone（uterine atony 宫缩乏力）；（2）Tissus（胎盘组织滞留）；（3）Trauma（软产道损伤）；,（4）Thrombin（凝血功能障碍）。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读,据估计，异常的子宫收缩乏力常引起70%-80%的
8、产后出血，通常也是发生产后出血时首要考虑的原因。,对于子宫收缩乏力引起的产后出血，通常推荐使用子宫按摩、双手按压或促宫缩药物进行干预。,母体创伤则是由软组织撕裂、血肿扩大或子宫破裂引起的。,胎盘组织残留可以通过体格检查或床旁超声辅助诊断，通常采用手法移除或钳刮取出。,对于凝血酶异常的患者应充分评估其凝血功能，结合实验室检查结果输注相应的血液或蛋白制品。,根据产后出血的病因诊断进行个体化干预是改善预后的关键所在,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 危险因素, 因为产后出血不可预测，但较为常见，并且会导致严重的孕产妇并发症发生率和死亡率，所以 所有的产科医护人员都应该时刻做好应对产后出血的
9、准备。, 产程延长、绒毛膜羊膜炎等是目前比较明确的导致产后出血发生的危险因素 。, 然而，仍有许多不伴有相关危险因素的女性亦会发生产后出血。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 目前现存的产后出血危险因素评估工具被证实可以有效鉴别出60%-85%发生产后出血的患者, 尽管该工具能识别出80%以上发生严重产后出血的患者，但仍有超过40%的未发生产后出血的患者亦被划分在了高危组，最终证实该工具的预测特异度在60%以下, 有接近1%的低危组产妇最后发生了严重的产后出血，表明该工具预测产后出血的临床价值方面仍存在一定的局限性。, 提醒医护人员应严密监测所有的患者，即使那些最初被划分在产后出血低
10、危组的患者。,入院诊疗经过术后第一天, 预防：, 推荐通过积极的管理第三产程来减少产后出血的发生率。, 管理要点主要包括以下三个方面：缩宫素的使用、子宫按摩和脐带牵拉。预防性静滴或肌注缩宫素（10IU）一直是效果最好、副反应较少的促宫缩药物, 特别提出的是，并未发现延迟脐带结扎后使用缩宫素会增加产后出血的发生风险 。, 世界卫生组织、美国妇产科学会等机构推荐对于促宫缩药物的使用最好在整个胎儿完全娩出后 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 子宫按摩可以降低产后出血的发生率，且减少额外促宫缩药物的使用。, Cochrane的系统评价未发现乳头刺激和母乳喂养在防治产后出血方面有所差异。,
11、2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 处理技巧, 产后出血患者的处理技巧根据患者的自身情况和导致出血的原因而异。, 总的来讲，产后出血的管理应采用多学科、多方面综合管理的模式为主，包括维持患者血流动力学的同时鉴别导致出血的原因后对因处理 。, 由宫缩乏力引起的产后出血的治疗包括促宫缩药物的使用、宫腔内压迫（宫内球囊）、外科手术控制出血（B-Lynch缝合）、盆腔动脉栓塞以及子宫切除。, 通常，最初应选用创伤最小的治疗方法，如果失败的话再使用有创治疗 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 临床推荐和建议, 在评估产后大量出血的妇女首先应该考虑什么？ 当产妇出血量较多时（经阴道分娩
12、出血量超过500mL或剖宫产分娩血量超过1000mL），应该对产妇的情况进行全面、详尽地评估。 因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。通常在检查宫颈、阴道、外阴和会阴后可以查明或鉴别出血的原因。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 妇产科医生和其他产科相关医护人员应熟悉产后出血的诊断和处理流程，, 最好在产房和手术室张贴出血处理的操作流程。, 通常最常见的病因包括子宫收缩乏力、生殖道裂伤、胎盘组织残留，, 较少见的原因还包括胎盘早剥、凝血功能障碍、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 子宫收缩乏力,因为子
13、宫收缩乏力引起70%-80%的产后出血，所以其仍是导致产后出血的最常见病因，且其发生率呈现上升趋势。,分娩时导致子宫收缩乏力的常见危险因素包括：产程延长、引产、缩宫素使用时间过长、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多以及子宫肌瘤等。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 产科创伤, 生殖道撕裂伤是产科创伤中最常见的并发症 。, 尽管此类撕裂伤多以静脉破裂出血居多，但仍成为产后出血的病因。 下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。, 正确的患者体位，充分的助手援助，良好的光线，恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。, 满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。,2
14、017 ACGC 产后出血管理指南解读, 生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流（经常在原位放置引流管）、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。, 放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。, 生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 当产妇生命体征不稳定但未见明显的出血时应警惕是否存在腹腔或腹膜后出血的可能。, 在这种情况下，应准备充分的复苏措施，积极完善影像学相关检查和外科手术干预或介入干预。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 胎盘
15、残留, 在胎儿娩出后，应对胎盘进行详细、全面的检查，应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物的可能性。, 超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时，就可以排除残留胎盘。, 尽管超声下残留胎盘图像的表现不一，但是一旦发现有实性回声存在就可确定。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 急性凝血功能障碍, 急性凝血功能障碍可能会并发严重的产后出血，在此种情况下应考虑两种特殊的病因：胎盘早剥和羊水栓塞。胎盘早剥后内出血急剧增多，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，发生子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）使子宫收缩乏力，导致产后出血发生风险增加。, 子宫胎盘卒中后常会并发弥散性血管内
16、凝血功能障碍（DIC）和低纤维蛋白原血症。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 羊水栓塞, 是产科罕见的、不可预测、不可预防的灾难性并发症， 以血流动力学障碍、呼吸窘迫、弥散性血管内凝血功能障碍“三连征”为主要表现。 常伴有严重的凝血功能障碍，故多继发严重的产后出血。 产妇的凝血功能障碍和严重的产后出血应通过大量的血制品输注进行处理。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 大量产后出血的正确医疗处理方法, 在治疗产后出血时，应尽量使用创伤最小的方案以达到控制出血和止血的目的。, 治疗原则应依据具体的病因进行制定。尽管产后出血的病因诸如宫颈裂伤和胎盘植入等有特异性的治疗方法，但目前
17、尚无循证医学的证据表明哪种方案最佳。, 目前有关产后出血管理中的随机对照研究较少，许多管理决策的制定多依据于观察性研究和临床经验而来。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 药物使用, 促宫缩药物, 由宫缩乏力引起的产后出血应使用促宫缩药物作为一线治疗药物。, 若患者没有促宫缩药物禁忌症、没有明显的宫缩反应和持续性出血，应该尽快采用多种促宫缩药联合用药。, 当促宫缩药物不能充分控制产后出血时，表明应升级到其他干预措施（如填塞或外科技术）以及患者护理和支持强度升级。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 氨甲环酸, 氨甲环酸是可以静脉内或口服给予的抗纤维蛋白溶解剂 。, 虽然氨甲环酸
18、的使用并不能降低子宫切除术后或其他导致死亡原因的主要临床终点，但是由产科出血所致死亡的死亡率却明显降低。在出生3小时内进行氨甲环酸治疗时，产科出血的死亡率为1.2，而安慰剂为1.7（P=0.008）。, 已经在许多小型研究中显示，预防性使用氨甲环酸可适度减少产科失血，并可作为产后出血治疗的一部分 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 在手术中使用氨甲环酸其血栓形成风险与对照组没有差异，因能有效降低产科出血死亡率的结果，故应在初始常规药物治疗失败时，考虑应用氨甲环酸。, 在分层分析研究中发现，早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗，且主要是在分娩后3个小时内疗效最佳。, 所以建议，对于不熟悉
19、氨甲环酸应用的临床医生，应在本院会诊或在本领域大出血治疗专家及特定管理指南指导下使用。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读 填充技术, 当缩宫药和双手子宫按摩不能维持子宫收缩或者无法满意的控制子宫收缩乏力引起的产后出血时，使用压迫（包括手动压迫），子宫内填塞或加压缝合可有效减少继发性子宫收缩乏力的出血。, 虽然比较这些方法的证据不足或缺乏，但医疗机构在运用和培训这些方法很重要。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 使用子宫内球囊压塞的益处的证据有限。然而，在一项研究中，75%-86的有球囊压塞的妇女不需要进一步处理或手术 。, 在一些难治性病例中，可以联合使用子宫内填塞和子宫加压
20、缝合。, 如果不能提供气囊填塞系统，可以使用纱布填塞子宫, 在压迫或子宫内填塞或两者措施都不能充分控制出血的情况下，可以计划采用子宫动脉栓塞（UAE）或子宫切除术 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 子宫动脉栓塞术的适应证通常是血液动力学稳定，具有持续缓慢出血，在较小侵入性治疗（促宫缩药物，子宫按摩，子宫压迫和手动清除血凝块）失败情况下。, UAE的优点是保留子宫，潜在地保留了生育能力。, 严重并发症（子宫坏死，深静脉血栓形成或周围神经病变）的风险似乎很低（小于5）。但有报道，在UAE之后不孕发病率高达43。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 外科治疗, 血管结扎, 当小
21、侵入性处理如子宫收缩剂（伴或不伴填塞措施）或UAE后仍无法控制产后出血后，则有指征进行剖腹探查术。在阴道分娩的情况下，通常选择腹部垂直正中切口，其具有优化暴露并降低手术出血的风险。在剖腹产的情况下，可以使用现有的手术切口。, 有以下几种血管结扎技术可用于控制出血，但每种技术的证据都有限。血管结扎的主要目的是减小血液流向子宫的脉搏压力。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 一种常见的首选方法是双侧子宫动脉结扎（OLeary缝法），该法减少血液流向子宫的目标，并且具有快速而容易进行的优点。为了进一步减少流向子宫的血流，可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。, 病例报告研究显示，当血管
22、结扎作为治疗产后出血的二线方法时，治疗产后出血成功率中位数为92。, 然而，因为从业者对髂内动脉结扎技术越来越不熟练（腹膜后位方法），因此目前的使用明显减少。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 子宫压缩缝合, 子宫B-Lynch缝合技术可能是最常用的压迫技术 。 子宫压缩缝合的其他技术，例如Cho和Hayman技术。, B-lynch缝合是从子宫颈到子宫底缝合，给予宫体压力从而压迫减少出血。应使用大号可吸收缝合线（例如，1号铬缝线）以防止断裂，并可防止在子宫复旧后缝合线的持续作用引发肠疝的风险。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 医生应该熟练这种技术，在手术和分娩过程中提供
23、图表，这有助于医生快速参考。, 小范围病例研究显示，子宫压缩缝合和子宫气球填充之间，在处理产后出血疗效上具有相似效果。, 已经有子宫压缩缝合后的子宫坏死的报道；然而，由于病例报告和系列数量少以致确切的发病率并不明确。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 子宫切除术, 当更保守的治疗措施失败时，子宫切除术被认为是最终治疗方法。它不仅与永久性不孕有关，而且与潜在的手术并发症有关。, 此外，没有足够的证据来检查子宫切除术的不同手术方法（例如，全子宫切除术与子宫次全切除术）的疗效。, 因此，在紧急产后子宫切除术的情况下，应该选择最快最安全的手术方法 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读
24、, 继发出血或后期出血的处理方法, 大约1%的孕妇发生晚期产后出血，定义为分娩24小时后至12周内出现的大量出血。, 在晚期出血时，应考虑子宫收缩（复旧不良）伴或不伴感染（可能继发于妊娠附属物残留）会导致晚期出血。, 超声评估可以帮助确定子宫内组织。当存在子宫压痛和低热情况时，应强烈怀疑子宫内膜炎。, 晚期产后出血也可能是出血性疾病如vonWillebrand病的首发征兆。（冯威利布兰德疾病-血管性血友病 因子基因突变）,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 针对出血的病因治疗，包括促宫缩药物和抗生素，但如果药物治疗不能控制出血，或怀疑宫内残留问题，则需要进行刮宫术。, 如果治疗子宫内膜
25、炎，常选择广谱抗生素克林霉素和庆大霉素。, 刮宫术的优点在于去除较少组织便可迅速止血。刮宫时同时进行超声检查有助于防止子宫穿孔。, 在开始任何手术操作之前，应该向患者解释相应病情（可能进行子宫切除术），获得知情同意。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 最佳输血方案, 输血治疗的时机：一般根据对失血量和继续失血量来确定是否输血治疗。, 在急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的反应失血程度。直到发生明显失血，孕妇的生命体征才会发生显著的变化。, 早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍。,2017 ACGC 产后出血管理
26、指南解读, 持续性出血妇女，失血量大于或等1500毫升或出现异常生命体征（心动过速和低血压）时，应准备立即进行输血 。, 因为大量的血液流失的同时也出现凝血因子的消耗，进而出现消耗性凝血功能障碍，也就是常说DIC。, 这种情况患者同时需要输送浓缩红细胞、血小板和凝血因子等。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 严重产科出血和输血, 大量输血通常指24小时内输入大于或等于10个单位浓缩红细胞，1小时内输送4个单位浓缩红细胞且需要持续补充，或者全血置换 。, 尽管早期产后出血大量输血的优势缺乏足够证据，但是大量输血方案应成为治疗产后出血综合管理方案的一部分,2017 ACGC 产后出血管理
27、指南解读, 最佳血液制品替代治疗和输血时机的选择建议：浓缩红细胞，新鲜或冰冻血浆，血小板和冷沉淀物按照一定比例进行补充治疗。, 大量输血方案为按一定比例补充浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板。推荐的初步输血方案为浓缩红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为1:1:1的范围内，模拟为全血替代 。, 每个机构都有一个自定的多组分治疗方案。在DIC的妇女中，也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时，应尽早使用冷沉淀作为复苏的一部分 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 每个产科单位应该有一个全面的产妇出血应急管理规程，包括获取浓缩红细胞流程。在紧急情况下，特殊血型以及O型Rh阴性
28、血液也应该随时备用。医生应该熟悉其医院的各种类型血制品联合治疗的使用流程和意见。, 建立一个患者拒绝各种治疗方法数据库也很重要。例如，患者通常拒绝血液制品。这类患者的产后出血死亡率比接收血液制品患者高44130倍。因为这些人群可以接受血液制品，所以在产前跟病人做好知情同意，若出现严重产后出血则可以快速使用。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 虽然在产科输血通常挽救生命，但血液制品的使用，特别是大量输血是有风险的。大量输血时，会产生高钾血症（浓缩红细胞）和柠檬酸盐毒性(血制品储藏中的防腐剂)，并将进一步加重低钙血症。酸中毒，低钙血症和低体温这些都能使凝血功能恶化和相应发病率增加。过度使
29、用晶体扩容导致稀释性凝血功能障碍，且可致肺水肿。其他并发症包括非溶血性发热（每1000例中出现0.8例），急性溶血反应（每1000例中出现0.19例）和急性输血反应相关肺损伤（TRALI，每1000例中出现0.1例）。输血相关感染（例如，肝炎、HIV、WestNile病毒，疟疾和Lyme病）相对罕见（小于1/100000-1000000）。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 其他的相关治疗：细胞回收, 术中的细胞回收（也称为自体输血）已被证明在产科患者中是安全有效的。主要限制是与之相关人员和设备。, 在预期有明显失血情况下，例如前置胎盘和胎盘植入，可提供自体输血工具时，则可减少对同种
30、异体输血的需要及输血量。, 羊水污染可通过过滤技术消除。抗D同种免疫，则需要用抗D免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。然而，由于绝大多数产后出血事件是不可预测的，所以在大部分医院自体输血很少使用。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物, 凝血酶原复合物浓缩物（PCC）是从维生素K依赖性凝血因子的人血浆衍生，是维生素K拮抗剂（如华法林）更是紧急逆转获得性凝血因子缺乏症的一线治疗药物。不同的PPCCs制剂含有不同种凝血因子，如三种（因子II，IX和X）或四种（因子II，VII，IX和X）。, 纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者的急性出血事件，使
31、用PCC和纤维蛋白原浓缩物的数据是有限。因此，他们只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用 。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 重组因子VII, 因子VII是维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥关键作用。据报道，重组因子VII可以显著提高出血性产科患者的止血效果，但有2%-9概率可能导致命性的血栓形成。, 重组因子VII不是公认的一线治疗药物，只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用，以减轻病情。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 对于产后出血所致的产后贫血的最佳管理方式是什么?, 患者出血稳定后，贫血程度常不明
32、显，直到患者次日收到常规产后实验室检查结果，或者开始行走时出现眩晕或头晕的症状。贫血需要输浓缩红细胞（PRBC）进行治疗，还需要口服甚至静脉注射补铁。, 最佳治疗方法 应在综合考虑患者持续失血（恶露），后续失血风险和症状后选择。常规女性输血（PRBCs）指证是Hb小于7g/dL（红细胞比容20%）。, 另外，无症状且血流动力学稳定的Hb小于7g/dL，应个体化衡量输血，口服或静脉补铁治疗。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 这些治疗方式都为了补充红细胞质量，但速率不同。尽管常规输血（PRBCs）从2个单位开始，但是美国血液管理中心推荐，稳定患者从1个单位开始，且输完后重新评估患者是否
33、需要继续输血。, 一些小型随机对照试验研究了，在产后贫血不用输血情况下对比了静脉和口服补铁效果。其中两项研究显示，静脉补铁14天后Hb水平明显升高，总体上静脉补铁升高了2.0-3.8g/dL，而口服补铁升高了1.4-1.5g/dL，但两组间没有统计学差异。以及在两种方式分别治疗的40-42天之后，没有显示出两组在Hb水平和临床症状上的差异。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 哪些系统级干预措施有效改善产后出血的管理？, 使用标准化多级评估和反应方案与产妇出血的早期干预和处理有关，然而研究尚未系统阐述其对产妇结局（包括严重死亡率和发病率）的改善。, 尚无一致的证据 在处理严重产后出血、
34、输血、子宫切除术、ICU准入及死亡率的最优标准规程。, 尽管缺乏一贯的证据，但许多机构建议采取有组织、多学科的方法，以减少产后出血的发病率和死亡率，并且针对导致产妇发病率和死亡率的病因进行质量改进。, 因此，所有的产科设施都应该有一个规范的全院流程来管理产科出血。妇产科医生和其他产科护理人员应与机构合作，组建特定的多学科应对团队，制定产后出血各阶段处理方案（包括护理指南和大量输血规程）。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 每个产科单位在应对所有产科出血危重患者时，都应展现出有组织的、系统的和协调的处理。, 医院应系统性实施四个关键要素：,1）准备对产妇出血做出回应；2）对所有患者采取评估和预防措施；3）多学科应对产妇出血过度；4）基于系统质量流程改进，通过报告和系统学习提高响应能力。, 为了确保医务人员掌握产科出血的处理规程和设备，需要进行学习、演练和考核审查。,2017 ACGC 产后出血管理指南解读, 模拟多学科团队救治培训, 包括与改善产科安全和结局有关的产后出血情景。出血情景培训的目的包括：鉴别处理误区，提高技能自信心和能力，掌握各项检查指标，识别和纠正系统问题，熟悉团队间协助，采取综合救治措施确保及时控制出血 。, 虽然尚未建立一个标准化的演练、模拟和团队训练方法，但是有几种推荐的工具和技术可以纳入基于单位的改进策略。,
