1、1 常见妊娠病理 病例分析： 张，女， 30 岁，孕 2 产 1，因停经 40+天，吸宫术后 20+天，阵发性右下腹痛 4 天，加剧 2 次，于 99 年 6 月 5 日 4Pm 急诊入院。患者因停经 40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于 99 年 5 月 7 日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血， 4 天前（ 6 月 1 日）开始右下腹隐胀痛，近 2 天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确 25 岁结婚，双方初婚，爱人体健， 96 年元月足月顺产一胎，以后
2、未采取避孕措施，亦未怀孕。体查： T37， P110 次 /分， BP12/7Kpa（ 90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。妇科情况：乳晕乳头着色。妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。化验： Hb80g/L、 WBC 8 109/L、 N 0.75、 L 0.25。【病人情况】休克： P110 次 /分， BP12/7Kpa（ 90/52），急 性面容，贫血貌内出血征象：休克指数 P/SP=110/90=1.2, 表明失血约
3、1200ml，而无阴道流血； 贫血（轻度）： Hb80g/L（产科以 30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血 110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血； 伴有妊娠； 1. 你看还需要做什么检查？ 1) 后穹窿穿刺 + 尿 -HCG（ B 超准确但是慢；血 HCG 慢）病人休克必须及时诊断：早孕 +异位孕囊 +尿
4、-HCG（早孕：孕 3 周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血） 2. 请提出诊断与鉴别诊断。 1） 右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】 2） 失血性休克 3） 中度贫血； 【鉴别诊断】 1）右侧黄体破裂（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？ 2）右侧卵巢肿瘤蒂扭转 3）右附件炎； 【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】 3. 提出治疗意见。 4. 抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术 5. 术后抗炎；纠正贫血； （急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查） 【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】 输卵管切除术指针
5、： 1）大失血休克； 2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补； 4. 此例有什么值得吸取的经验教训？ 1）术前 B 超定位，术中 B 超引导下流产； 2）术中病理检查切除物； 如果未有 B 超引导下流产，刮出未见绒毛，则 （ 1）宫内孕，但是定位错误 B 超复查 （ 2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（ HCG 进行性下降， 2 周恢复正常） （ 3）宫外孕（ HCG 持续陞高，但低于宫内孕水平） 1 常见妊娠病理 病例分析 :女性， 29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时，于 2000 年 11月 5 日急诊入院。平素月经规律， 4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9
6、.17，于 10月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体： T36， P 102 次 /分， BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动 ,轻压痛，子宫左后方可及 8cm
7、6cm 6cm 不规则包块，压痛明显，右侧 (-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩 ( )， Hb 90g/L, WBC 10.8 109/L, Plt 145 109/L。 B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.8 6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 评分要点： (总分 20 分 ) 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 1.异位妊娠破裂出血 3 分 2.急性失血性休克 1 分 (二 )诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失 血和休克表现 1 分 2.有停经史和阴道不规则出血史 1 分 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1 分 4.B 超可见囊性包块，后陷
8、凹有液性暗区 1 分 二、鉴别诊断 (5 分 ) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2 分 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2 分 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1 分 三、进一步检查 (4 分 ) 1.后穹窿穿刺 2 分 2.尿、粪常规 1 分 3.必要时内镜超声协助 1 分 四、治疗原则 (3 分 ) 1.输液，必要时输血，抗休克 1 分 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2 分 备注：手术所见：腹腔内积血 700 ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1 cm，壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 3 3cm(
9、如孕 50 天的胎囊 )，右附件 (-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 1 常见妊娠病理 病例分析： 35 岁妇女，因阴道出血 1 个月，下腹痛 7h，于 2002年 3月 8 日下午急诊入院。平时月经 3-6d/30d，量中，无痛经， LMP98-1-15。 7h 前无诱因 突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。 25 岁结婚， G1P1，带环避孕 5 年 ,体检：心肺（ -）， P： 100 次 /min，BP： 14/10KPa（ 110/70mmHg）， T： 37.2；下腹压痛，反跳痛（ +）。妇检：外阴（ -）；阴道畅，少量暗红血
10、迹；宫颈光，无着色，举痛（ +），子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛（ +），右附件处可及 3cm 2cm 2cm 包块，压痛明显，左附件（ -）。化验： Hb80g/L，WBC19.1 109/L ,分叶 95%，淋巴 5%，尿常规（ -）。请简述初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。 （ 1）初步诊断：异位妊娠 依据有：停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体：宫颈举痛，右附件区扪及小包块，压痛 （ 2）鉴别诊断： 阑尾炎；因 WBC 增加，腹痛。但体温不高，不支持 急性盆腔炎：停经，出血及体温不支持。 先兆流产：腹痛重，附件包块及压痛不支持。 （ 3）处理：因考虑有内出血，伴贫血，腹痛
11、重，应急诊开腹手术，术后积极抗炎。 1 常见妊娠病理 病例分析： 女性， 29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律， 4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。 25岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾
12、等疾患。查体： T36， P 102 次 /分， BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹 ，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动 ,轻压痛，子宫左后方可及 8cm 6cm 6cm 不规则包块，压痛明显，右侧 (-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩 ( ),Hb 90g/L, WBC 10.8 109/L, Plt 145 109/L。 B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.8 6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
13、(二 )诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断 (5 分 ) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查 (4 分 ) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则 (3 分 ) 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注 ：手术所见：腹腔内积血 700 ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1 cm,壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小
14、破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 3 3cm(如孕 50 天的胎囊 )，右附件 (-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 3 胎儿、产道与产力异常导致的异常分娩 病例分析： 29 岁初孕妇，妊娠 32 周， 3 周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg， P96 次 /分，宫高 30 厘米，腹围 85 厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚 144 次 /分。 应考虑的诊断是什么？ 首选的辅助检查是什么？ 该患者合适的治疗原则是什么？ 孕 1 产 0、妊娠 32 周、前置胎盘
15、盆腔彩超 期待疗法 6 生殖器肿瘤 病例分析： 42 岁女性患者， G2P1， 2 年前查体发现右下腹有一直径 6cm 包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径 14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。 B 超提示右附件区有 14cm 3cm 4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 该患者可能的诊断是什么？ 合适的处理是什么？ 卵巢肿瘤蒂扭转 急诊开腹探查 6 生殖器肿瘤 病例分析： 患者 34 岁，孕 2 产 0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的 3 倍，偶有痛经，白带
16、稍多。 B 超发现宫腔内有一实性团块直径 3.5cm。 该患最可能的诊断是什么？ 对诊断最有意义的辅助检查是什么？ 最恰当的治疗方案是什么？ 黏膜下子宫肌瘤 宫腔镜 宫腔镜下切除肌瘤 10 掌握早孕诊断 病例分析： 李某，女， 28 岁，停经 10 周，阴道少量出血 1 周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热。查体： Bp:11.4/8Kpa， P:110 次 /分， T： 38.5，神清，面色苍白。妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕 50 天大小，压痛明显。宫口：检查可容 1 指，有组织堵塞。双侧附件（ -）。化验： HB 88g/L,WBC 18 109/L,N 0.85。问：你的诊
17、断？诊断依据？如何处理？ 诊断：早孕 不全流产并感染 休克早期 依据：（ 1） 28 岁妇女，停经 10 周 （ 2）阴道少量出血 1 周，大量出血 伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热 （ 3） Bp:11.4/8Kpa， P:110 次 /分， T： 38.5，面色苍白 （ 4）子宫：孕 50 天大小，压痛明显。宫口可容 1 指，有组织堵塞，双侧附件 (-) （ 5）化验： HB 88g/L,WBC 18 109/L,N 0.85 处理：（ 1）补液输血抗休克 （ 2）上抗生素静脉点滴 （ 3）清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫 （ 4）继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫 病例分析 妇产医院妇科试
18、题 病例 1 34岁已婚妇女， 平素月经规律， 5 /28天 ， 量中 ， 无明显痛经，末次月经 05-10-15。近 2+年来月经经期逐渐延长至 1015天，月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现，甚至有所加重。近 6+月来自感尿频。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈：光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕 11+周大小，活动好，前壁可及 6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及 4.5cm结节，硬。 一、本病的初步诊断（ 2分）：多发性子宫肌瘤；贫血 二、诊断依据（ 2分）：从病史（ 月经经期逐渐延长
19、，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳， 6+月来自感尿频， 1分）、查体（ 前位，如孕 11+周大小，活动好，前壁可及 6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及4.5cm结节 ， 1分）可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断（ 2分）：需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可） 四、确诊方法（ 1 分）：组织病理学检查 五、治疗方案（ 3分）：病人有生育 要求，拟行子宫肌瘤剔除术（ 2分）；根据术中情况选择妊娠时机。（ 1分） 病例 2 26 岁已婚未育妇女，疾史采集于 07-3-20。阴道不规则出血 10 天，无诱因左下腹剧痛 2 小时。平素月经规律，末次月经 0
20、7-2-8，于 10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。未来院诊治。 2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。 BP 80/60mmHg P118 次 /分 R19 次 /分 T37.40C。平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（ +），反跳痛（ +），移动性浊音（ +）（查体欠合作）。妇科检查：（消毒后）外阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑 ,摇摆痛（ +），子宫前位，漂浮感，稍大 ,稍软 ,活动可，压痛（ -），附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（ +）；尿 H
21、CG（ +）血色素： 5.9g/dl。 一、本病的初步诊断（ 3分）：异位妊娠；休克；贫血 二、诊断依据（ 2 分）：从病史（ 停经史；阴道不规则出血；晕厥。 1 分）、查体（ 腹部体征和妇科检查。 尿 HCG（ +）血色素： 5.9g/dl。 1 分）可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断（ 2 分）：需与流产、黄体破裂、卵巢扭转 /破裂、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可） 四、确诊方法（ 1 分）：组织病理学检查 五、治疗方案（ 2 分）：纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。 病例 3 18 岁未婚女孩，病史采集于 2007-1-22。月经平素规则，末次月经 07-1-20，无
22、痛经，月经量中等。 1 小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。急来就诊 。 BP90/60mmHg P92 次 /分 R22 次 /分 T37.20C 。痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（ +），反跳痛（ -），移动性浊音（ -）。妇科检查：（未婚 肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（ +），附件：右附件区可及直径 cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛；左附件未及异常。 一、本病的初步诊断（ 2分）：卵巢囊肿蒂扭转； 二、诊断依据（ 2
23、 分）：从病史（ 体位改变后腹痛伴恶心和呕吐； 1 分）、查体（ 腹部体征和妇科检查。 1分）可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断（ 3 分）：需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可） 四、确诊方法（ 1 分）：组织病理学检查 五、治疗方案（ 2 分）：根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。 病例 4 32 岁已婚妇女，月经规则，末次月经 06-9-20，于 06-10-31 因停经 41 天，当地私人诊所查尿HCG（ +）而于 3+周前行人流术。手术中病人有昏厥，术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就
24、诊，查尿 HCG(+),疑为人流不全，行 BUS 检查，发现“宫腔内有异常回声 1.8X1.2X2.0cm 肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。 BP120/80mmHg P80 次/分 R16 次 /分 T37.80C。步入病房，神清，查体合作，无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软，未及压痛、反跳痛，移动性浊音 (-)。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，无举痛 ，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛（ ），附件未及异常。白细胞升高。 一、本病的初步诊断（ 3分）：吸宫不全； 子宫穿孔；术后感染 二、诊断依据（ 2 分）：从病史（术中病人有昏厥、术后阴
25、道有持续性不规则少量出血 ； 1 分）、查体（ 腹部体征、妇科检查、 B超和血常规。 1分）可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断（ 2 分）：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可） 四、确诊方法（ 1 分）：组织病理学检查 五、治疗方案（ 2 分）：抗炎同时 B超监测下 /宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补 产科 第 1 题 胎膜早破 孕妇 XX，女， 28 岁，孕 2 产 0，因孕 39 周阴道流液 12 小时于 2007 年 3月 30日入院。 平素月经规律， LMP2006 年 6月 26 日，孕期平顺，在本院产前检查 8 次，无明显异常。于 12 小时前无诱因阴
26、道流液，色清，约 100ml，无阴道出血，无明显宫缩。 既往： 2005 年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。 查体：血压 120/75mmhg,脉搏 76 次 /分，呼吸 16次 /分，体温 36.2。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。 产科检查：宫高 32厘米，腹围 105 厘米，腹软，未及宫缩。胎儿左枕横位，胎头浮，跨耻征阴性，胎心 140次 /分，估计胎儿体重 3200 克。骨盆各径线正常，宫颈软，未消，宫口未开，先露 S-3，可见少量清亮羊水自阴道流出。 一、 诊断（ 2分） 1、 孕 2产 0 孕 39+4周 LOT 2、 胎膜早破 二、 诊断依据（ 1 分） 1、 患者月
27、经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。 2、 现孕 39周，自然破水 12 小时，可见清亮羊水自阴道流出，未见红，无宫缩，未临产， 产科查体骨盆各径线正常。 三、 鉴别诊断（ 1 分） 阴道炎： 孕期合并阴道炎，可有阴道分泌物增多，病人自诉阴道流液，但量少，可伴外阴瘙痒，有异味。可阴道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出，后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶，胎膜早破试纸呈阳性。 四、辅助检查 (2 分 ) 1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片，胎膜早破试验以明确诊断。 2、胎心监护了解胎儿宫内情况，必要时行 B超检查。 3、血常规、 C反应蛋白等以及时了解有无感染发生。 五
28、、处理原则（ 4 分） 1、足月胎膜早破观察 12 小时，观察体温、心率、流出羊水量、色、气味，胎心监护 NST阳性，仍未临产，可行催产素点滴引产。同时给予抗菌素预防感染。 2、患者骨盆各径线正常，胎儿中等大，有阴道试产条件。此病人胎头未入盆，跨耻征阴性，可于临产后了解胎头下降情况。嘱病人卧床，避免脐带脱垂发生。 第 2 题 产后出血 孕妇 XX， 32 岁，因孕 2 产 0，孕 40周，左枕前位，先兆临产于 2007 年 3 月 20 日 8时入院待产。 患者平素月经规律，孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于 2007 年 3月 20日 1时见红，并出现不规律宫缩，于
29、 3月 20日 10时自然临产，产程尚顺利，于 3 月 21 日 2时自娩 一女婴， 3900 克，娩婴后 20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血，色鲜红，约 600ml，查胎盘胎膜完整。 查体：血压 90/60mmHg，脉搏 106 次 /分，呼吸 20次 /分，体温 36.0。一般情况尚可，可见阴道活动性出血，查宫颈及阴道壁无裂伤，无血肿，宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。 一、诊断（ 2 分） 1、孕 2 产 1 孕 40 周， LOA 自娩 2、产后出血（宫缩乏力所致） 二、诊断依据（ 3 分） 病人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约 600ml。故产后出血诊断明确。分析产后出血的四
30、大原因，此病人子宫软，轮廓不清，宫底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常，进一步明确诊断，并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。 三、辅助检查及估计出血量的方法（ 2 分） 1、 出血量的估计方法：称重法，容积法，面积法。 2、 血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血准备。 四、 处理方案（ 3 分） 1、 明确病因，针对宫缩乏力进行治疗。（ 2分） 1）、按摩子宫。 2）、使用宫缩剂，包括缩宫 素静脉用或宫体注射；米索前列醇 200g舌下含服；卡孕栓 1mg置阴道后穹窿或入肛。 3）
31、、宫腔填纱。 4）、子宫动脉上行支结扎。 5）、子宫切除。 2、全身治疗，补液补血，纠正贫血，预防感染。（ 1 分） 第 3 题 产程异常 孕妇 XX， 30 岁，因孕 1 产 0，孕 40周，不规律腹痛 1天于 2007 年 3月 10 日 22时收入院。 平素月经规律，孕周核对无误， LMP2006 年 6 月 3 日。孕期平顺，在本院定期产前检查，无合并症及并发症。胎儿头位，估计 3700 克，骨盆各径线正常，可阴道试产。于 2007 年 3月 11 日 2时出现规律宫缩。 40 秒 /4-5 分，强度（），待产。 4 小时后，宫缩 40秒 /3-4 分，强度（ +），查宫颈消失，宫口扩
32、张 1cm，先露 S-2，考虑病人前驱期较长，给予杜冷丁 100mg 肌注产程休息。 3月 11 日 10 时，宫缩 30-45秒 /3-4 分，强度（ +）宫口开大 3cm，观察产程进展。 12时宫缩欠佳， 20-25秒 /4-5分，强度（），查宫口开大 3+cm，先露 S-1。 5左枕后位，进行了一系列处理，于 3 月 11 日 14 时查宫口开大 3+cm，先露 S-1。5左枕后位，宫颈水肿，产瘤 2 2 cm ，轻度颅骨重叠。 一、诊断（ 2 分） 孕 1产 0 孕 40周左枕后 活跃期停滞 继发宫缩乏力 二、诊断依据（ 2 分） 病人孕周核对无误，孕期平顺，于 3 月 11 日 2
33、时自然临产， 10 时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠， 10 时至 14 时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃期停滞诊断明确。分析原因，为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可，进入活跃期后宫缩强度减弱，故为继发宫缩乏力。 三、鉴别诊断（ 2 分） 继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现，即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。 四、处理原则（ 4 分） 产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大，骨盆各径线正常，分析病例为低张性宫缩乏力造成产程
34、停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，配合缩宫素静脉滴注，使宫缩 30-50 秒 /3 分，强度（ +），若宫缩有效，经试产 2-4小时无进展，说明头盆不称，应及时剖宫产结束分娩。 第 4 题 胎盘早剥 孕妇 30 岁，孕 3产 0，孕 36 周，阴道出血伴腰酸 1天。 孕妇既往体健，月经规律， 5/30 天。停经 38 天尿 HCG(+)，妊娠 19周感觉胎动。妊娠 30 周双踝部水肿，血压 130/80mmgh，尿蛋白（）。妊娠 34周血压 140/90mmgh，尿蛋白（）。妊娠 35周双下肢水肿至膝部，发病当天感头疼，洗澡后感腰酸，阴道出血同月经量。 来院后查宫高 32cm，腹围 102cm。血
35、压 160/100mmgh，血红蛋白 110g/L，血小板 130 109/L，白细胞 11 109/L，尿蛋白（ +），阴道出血约 200ml。胎心 160 次 /分，宫缩强度（）， 15秒 /2 3分，胎心监护基线平直， NST（）。 B超提示子宫下段低回声区 5 3 2cm。 一、诊断：（ 2.5分） 1 孕 3产 0，孕 36 周，头位（ 0.5 分） 2 重度子痫前期 （ 1分） 3 胎盘早剥 （ 1分） 二、诊断依据：（ 3.5分） 1 停经 36周，核对孕周无误。（ 0.5 分） 2 妊娠 30周开始出现双下肢水肿，并逐渐加重。血压自 140/90mmgh 升高至 160/100
36、mmgh，尿蛋白（ +），有自觉症状，符合重度子痫前期诊断。（ 1分） 3 宫缩频，强度较弱，重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于 200ml，胎心监护基线平直， NST( )。（ 2分） 三、鉴别诊断：（ 2分） 前置胎盘：常无诱因，为无痛性阴道出血， B超可准确提示胎盘位置：完全或部分覆盖子宫内口。 胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血， B 超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。 四、治疗原则：（ 2分） 完善化验：查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。 治疗子痫前期：解痉、降压治疗。 配血，做好输血准备。 剖宫产终止妊娠。 第 5
37、 题 前置胎盘 孕妇 31 岁，孕 4 产 0，孕 33 周，阴道出血 1小时。 月经规律， 5/28 天。停经 43 天少量阴道出血，尿 HCG（ +）， B 超提示胎芽 0.6cm，可见胎心搏动。经保胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠 33周散步时突然阴道出血，与月经量相似。急诊来院。查：血压 100/60mmgh，心率 90次 /分，血红蛋白 105g/L，白细胞 9.9X109/L，宫高 30cm，腹围 96cm，头位，未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心 140 次 /分。阴道出血减少，色鲜红。 主要诊断（ 1 分） 前置胎盘 诊断依据：（ 2分） 3 次流产史，孕晚期无痛性
38、阴道出血；无宫缩，子宫放松好； B 超提示胎盘下缘距宫颈内口 1.5cm。 鉴别诊断（ 2 分） 1 胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血， B 超提示胎盘与宫壁之间有低回声区，过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。（ 1） 2 先兆早产：规律性宫缩，阴道出血一般少于与月经量，胎心监护无异常。（ 1） 尚需做何种检查？（ 1.5 分） 1. B超提示胎盘下缘距宫颈内口 1.5cm。（ 1） 2. 胎心监护：看胎儿有无缺氧情况。（ 0.5） 治疗原则： (1.5 分 ) 1. 止血、抑制宫缩 (0.5) 2. 促胎肺成熟 (0.5) 3. 抗生素预防感染 (0.
39、5) 如再次出血 200ml，应如何处理？ (2分 ) 开放静脉，补液 ，配血，做好输血准备。 (1) 尽早剖宫产手术。 (1) 第 6 题 子痫 患者女， 37 岁，农民。 4月 1日中午 12点入院。 主诉：第 3胎，孕 7个多月，头痛 2小时后抽搐 2次，昏迷 4 小时。 现病史：末次月经及胎动时间不详，家属称孕 7 个多月，一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊，给予胃药治疗，无好转。今凌晨头痛剧烈，服止痛片无效，于今日上午 8 时突然抽搐持续约 1分钟后鼾声大作，不省人事。 4 小时后来我院急诊就诊，在此期间又抽搐 1 次，见其面色紫红，口吐白沫全身肌肉痉挛并有节律地抖动。立即给予硫酸
40、镁 20g 后收入院。 既往自然流产一次， 11 年前自然分娩一女婴，健在，分娩时合并高血压，产后血压一直正常，无水肿及尿蛋白。否认内外科慢性疾病，否认药物过敏史。 查体： T 37.2 C， P 96 次 /分 , R 19 次 /分， BP 170/120mmHg，发育正常，营养中等，神志不清，呼之不应。全身皮肤无出血点，无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧眼球结膜水肿，面部潮红，牙龈无出血，舌无咬伤，咽部无红肿。甲状 腺不大，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 96 次 /分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。腹水征（ -）。下肢浮肿（ +）。神经系统检
41、查：生理反射：膝腱反射（ +），跟腱反射（ +）；病理反射：划跖试验（ Babinski 氏征）、刮指甲试验（ Hoffmann 氏征）、阵挛试验（ Clonus）试验均未引出。宫高 26cm，无宫缩，子宫放松好，胎位头，胎心 140 次 /分钟。化验检查：血 14 项 HB154g/L， HCT 34%， WBC 17.8 109/L, PLT 110 109/L，RBC 形态正常，网织 2.8%，尿蛋白（ +），尿比重 1.025，眼底未查， BUN 8.7mmol/L， UA 450umol/L %，Cre 110umol/L，白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L, 乙肝五项正常， ALT 195 IU/L，随机血糖 103mg/dl。 一：入院诊断：（ 0.5分） 1、孕 3 产 1 孕 31 周头位 2、子痫 二：诊断依据： (1 分 )
