1、学生用第 1 页（共 2 页）英国及欧洲冬夏令营报名及签证申请资料表中文姓名 拼音姓名 曾用名 性别女 男身高米出生日期年 月 日出生地省 市身份证号码 籍贯家庭现住址（包括街道名称和号码，第几座，几单元，几楼，几号）：在此地址居住年限： 年 邮编： 家庭电话(+区号)： 电子信箱地址：就读学校：学校地址：邮编： 年级： 班级: 班主任姓名： 电话：如是高中生，请写明初中就读学校及年份：英语程度： 好 一般 差身体状况： 好 一般 差是否有过敏症状？(如有,请列出) 是 否你是否有过病史，例如水痘，麻疹等？(如有,请列出) 是 否你是否吸烟？ 是 否你是否对某些食物或药物过敏？(如有,请列出)
2、 是 否是否长期服用某种特定药物？(如有,请列出)是 否请列出你的任何已存疾病的医治情况和你在过去 6 个月的主要病症、外伤和手术：是否持有护照？是 否护照号码： 护照签发日期： 年 月 日你的护照是否曾经遗失或换发? 是 否你是否曾申请赴英国或欧洲移民或非移民签证？是 否如是，何时？ 何处？ 何种签证？申请签证的国家：领到签证 申请被拒绝列出在过去 10 年内你曾进入的所有国家（包括每次访问的年份，不含港、澳、台）：中文姓名拼音姓名出生地:省现住址：申请人父亲资料 出生日期：年 月 日工作单位： 职务： 工作电话： 手机号：中文姓名拼音姓名出生地:省申请人母亲资料 出生日期： 年 月 日 工
3、作单位： 职务： 工作电话： 手机号：学生用第 2 页（共 2 页）（申请人兄弟姐妹，已婚、未婚，国内、国外都需要填上）称谓 姓名 出生日期 出生地 现住址及电话申请人兄弟姐妹资料上述所有成员包括申请人，申请过某种签证到英国或欧洲，不论在哪里申请，批准还是否定，都请声明。姓名 签证类别 批准还是否定 申请日期 申请国家 申请地点申请人的父母、兄弟姐妹、叔伯姑嫂及近亲属中是否有在英国或欧洲者？如有，请写出与你的关系，并说明其在英国或欧洲的身份，例如就读、任职、当地居民、公民等。姓名 与你的关系 在欧身份 现住地址及电话申请人必须真实、准确、认真地填写每一项，如有误写，漏写或虚假，一切责任自负。本申请人声明已阅读并了解申请表上各节，本人同时证明在申请表上所填各答案均真实无误，本人明白，任何虚假或误导性的声明，可能导致严重后果。本人在此委托主办方依据上述资料，代为填写英国及欧洲非移民签证申请表。申请人： 申请人之监护人： 申请日期： 年 月 日
