1、- 1 -编号（）: 申 请 日 期: 宁夏医科大学动物实验合作协议书（填写本协议书前请仔细参阅附页上的规定）一、 课题（项目）情况课题名称及编号： 课题来源：课题负责人及联系方式： 科室：动物实验负责人： 电话及邮箱：拟实验时间： 年 月 日 至 年 月 日课题实施动物实验的人数： 经专业培训的人数：参与动物实验操作人员基本信息及培训、资质和能力的描述姓 名 专 业 电 话 培训时间及地点 培训内容拟使用动物信息动物来源：许可证编号：质量合格证 有无品种/品系大鼠 小鼠裸鼠 兔犬 灵长类转基因动物其它（具体说明） 等级 普通（CV）清洁（CL）无特定病原体（SPF）无菌（GF）其他数量/只
2、( ； ) 体重 g 月龄 M选择实验动物种类和数量的原因：- 2 -二、 拟开展动物实验的详细信息动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标的说明实验对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括每个实验方案动物饲养方式、实验操作步骤中可能产生伤害或不适的细节以及拟采取的防控措施主要观察指标动物处死方法及尸体处理： 非处死动物的处置方式：继续使用保存的机构放生野外其他，详细说明- 3 -是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他） 否 是 说明：三、收费标准一、动物饲养费用 备注1. 小鼠：5.0 元/盒/日，8 只/盒2. 大鼠：4.0 元/盒/日，3 只/盒 3. 实验兔：
3、3.0 元/只/日4. 豚鼠：2.0 元/只/日有特殊饲料要求的根据具体情况调整价格5. 实验犬：12.0 元/只/日6. 实验猪：12.0 元/头/日饲料费另计备注：押金：实验室 500 元；门卡 100 元/张如有损坏仪器设备，照价赔偿四、双方的主要职责甲方（实验者）即以上所述的项目的负责人和甲方代表，谨此声明本项目所包涵的动物、实验方法、所用其它材料及试剂对人体和其他动物没有危害。所有参与实验的人员在实验过程中愿意遵守宁夏医科大学实验动物中心的有关规定，服从管理人员的指导。本人也保证愿意根据上述付费方式，按时向宁夏医科大学实验动物中心支付使用动物设施以及相应服务所需的费用。乙方（实验动物
4、中心）愿意按本协议的内容为甲方提供本项目动物实验所需的笼位和相应的实验动物的常规服务。五、特约事项声明： 1、我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和实验动物室管理者的监督与检查。- 4 -2、本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。声明人：课题负责人签（章）动物实验负责人签（章）年 月 日附 页开展动物实验科学研究工作的规定1. 本中心 SPF 级动物实验室采用门禁制度，在您确定实验方案后，请先到动物中心办理临时门禁卡，并根据您的实验周期确定门禁卡的使用期限，门禁卡押金为 100 元，实验结束后归还门禁卡返还押金。本卡仅限本人使用，不得转借，一旦发现，将取消权
5、限，扣除押金，根据情节处以适当处罚，并通知导师。2. 开展动物实验科学研究工作由实验者（甲方）向实验动物中心（乙方）提出申请，经实验动物中心管理人员审议批准后，实行科研实验项目签约管理，科研实验项目申请书一式两份，由双方分别备案。3. 实验者应经实验动物相关方面知识技能培训，并获得省实验动物管理委员会颁发的上岗证，方可进入实验动物中心。4. 实验者在操作过程中，如有损坏或遗失实验动物中心中的仪器设备等，应照价赔偿；若故意损坏者，将对责任人严肃处理。在实验期间需要将实验动物中心的仪器、笼具等携带出实验动物中心做实验，需征得实验动物管理人员的同意，并办理暂借手续。5. 动物实验中，由于环境、笼具不
6、洁、饲料变质或未能及时提供饲料、饮水等而造成动物死亡的，由实验动物中心承担责任。6. 由于实验方案或操作不当而引起动物死亡的，由实验者承担责任。7. 由于不可预料或不可抗衡的事故发生（如大范围停电、断电、电压突然升高、设施自然损坏等）而致实验失败，乙方不承担责任；若无法解决，则由双方协商提出处理意见。8. 如动物发生不明原因的死亡，双方应立即相互告知，并于两小时内处理动物尸体。9. 实验者需每日在规定时间内进实验动物中心一至两次，进行例行巡视，发现有异常情况，应主动与实验动物中心联系，以便及时解决。10. 实验者需严格按实验动物中心规定的操作程序进入实验动物中心工作，并遵守实验动物中心管理制度，如有严重违反者，实验动物中心管理人员可拒绝其进入，由此而造成的后果应由实验者承担。11. 做动物实验之前，应先将实验费和动物费转入宁夏医科大学实验动物中心帐户内。- 5 -12. 实验者所采用的实验方法中，如使用有毒、有害材料或试剂、危害人体健康的诱导物、涉及生物安全等必须事先声明，经实验动物中心审定同意后方可按规定程序带入，不得擅自夹带进实验动物中心，否则由此造成的后果应由实验者承担。13. 实验期间，请善待动物，自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定。
