1、新生儿复苏指南学习,新生儿复苏指南,1966美国国家科学委员会首次提出成人复苏指南1978AHA心脏急救委员会组建儿科复苏工作小组1985AAPAHA联合委员会，培训课程1992APP正式参与新生儿及儿童复苏指南制定2005、2010、2015美国新生儿复苏治疗指南,1995卫生部妇幼处在北京召开新生儿窒息复苏专家座谈会，参照Bloom教授1987编写“新生儿窒息复苏教程”、国内石树中教授编著的“新生儿窒息复苏必读”制定了“新生儿窒息复苏常规”。2011年5月在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订
2、，2011年第二次修订）,新生儿复苏指南,概述、复苏原理,为什么学习 每年全世界400万新生儿死亡中约23%死于出生窒息（Lancet,2010）那些新生儿需复苏 10%需要帮助开始呼吸，1%需强有力复苏手段存活。复苏ABC步骤非常简单。 气道（摆正体位和清理气道） 呼吸（建立呼吸） 循环（评估心率和氧合）新生儿出生前如何获得氧气？新生儿生后通过那些途径从肺部获得氧？ 生后立即出现的三种主要变化 足月儿正常过渡需10分钟氧饱和度达90%以上。 PDA功能关闭12-24小时，肺血管完全扩张需数月。,浙江省49家医院新生儿窒息复苏及培训现状调查该项目地区医疗机构内新生儿窒息发生率从2003年的6.
3、32 %降至2008年的2.94%，因出生窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/万下降至2008年的3.41/万。旧法复苏（1995.1-1995.12） 活产新生儿782例，Apgar评分7分119例，其中0-3分20例，发生重度窒息后新生儿科医生在产科医生通知后方进产房20次，占分娩总数的2.6%，窒息儿病死数10例。 新法复苏（2002.1-2002.12） 活产新生儿2325例，Apgar评分7分35例，其中0-3分4例，对有高危因素的分娩者，新生儿科医生提前10min 进产房1732次，占分娩总数的74.5%，无一例窒息儿死亡。,概述、复苏原理,出生过渡过程中可能出现哪些问
4、题？ 宫内、分娩前或分娩中，导致胎盘或脐血流异常。 临床征兆。 生后更可能是新生儿气道和/或肺方面问题。 肺不能充气、预期的血压升高不能发生（体循环低血压）、出生后肺动脉持续收缩（PPHN）正常过渡的阻断，新生儿会有那些反应？ 正常转变不能发生，缺氧初血流重分布，持续缺氧失代偿。 临床表现 呼吸抑制 肌张力低下 心动过缓 呼吸增快 发绀、低血氧饱和度 低血压,概述、复苏原理,如何知道新生儿在宫内或围产期是否窒息 原发性呼吸暂停 刺激能使新生儿重新呼吸 继发性呼吸暂停 刺激不能使新生儿重新呼吸，必须辅助通气才能逆转此过程。 如新生儿刺激后仍未立即开始呼吸，很可能进入继发呼吸暂停阶段，需要正压通气
5、。继续刺激是毫无帮助的。 对刺激的呼吸反应帮助你估计缺氧开始的时间。 如果有效的正压通气不能使心率迅速增加，那么缺氧可能已经导致心肌受累且血压已经降到危险水平以下。此种情况需心脏按压，还可能需药物进行复苏。,呼吸暂停期间血压和心率变化,概述、复苏原理,如何排序复苏操作 学习数时，实践数秒、数分完成。流程图每一个30 sec。 1.出生交复苏小组， 30 sec问三个问题和初步复苏。 2.不多于另外的30sec刺激新生儿建立呼吸。第一个60sec“黄金瞬间”，若清理呼吸道和刺激新生儿诱发呼吸在60sec内无效，应开始正压通气。 3.下一个30sec评估呼吸、心率和氧饱和度值并开始呼吸支持措施。
6、4.一旦胸外按压，评估心率决定是否继续进行胸外按压，但避免频繁中断，因为这将减少向心脏传送的含氧血。 5.有效正压通气和胸外按压，心率仍60次/分，进入下一步。,概述、复苏原理,为什么Apgar不能用于指导复苏如何对复苏进行准备 人员、设备需要新生儿复苏的相关危险因素有哪些为什么早产儿更危险 PS、脑发育、肌张力低、体表面积大、易受感染、脑血管脆弱、血容量少、不成熟组织易受过度氧气损害,概述、复苏原理,分娩时需要那些人员 至少一名唯一责任照顾新生儿且能进行复苏、正压通气和胸外按压的人，具备进行整个复苏操作技能，包括气管插管和用药。“电话待命”是不行的。 具有高危因素，分娩高度危险，复苏难度大至
7、少两人 要有“复苏小组”概念，多胎分娩复苏时小组如何有效配合 了解你的环境 预估和计划 确定领导角色 有效的交流 小组成员最佳工作负荷 明智的分配注意力 利用可用的资料信息 应用所有可用资源 需要时请求帮助 保持专业的行为,概述、复苏原理,应该准备哪些器械 所有成员都应知道如何检查复苏器械是否齐全、功能是否良好、并会使用。 分娩前检查准备复苏后要做什么 常规护理 复苏后护理,指南目标和原则,在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：(1)快速评估和初步复苏(2)正压通气和氧饱和度监测(3)气管插管正压通气和胸外按压(4)药物和（或）扩容,一、复苏准备,1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复
8、苏技术的医护人员 在场，其职责是照顾新生儿。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复 苏技能。5新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,二.复苏的基本程序,评估 措施 决策, 评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复 3个体征：呼吸、心率、氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对心率的评估最重要,足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声？肌张力好吗?,提供保温，摆正体位，清理气道擦干全身 给与刺激,心率低于100次/分 喘息或窒息,常规护理 保暖 必要时通畅气道 保持干燥
9、 肤色评估,呼吸困难或持续发绀,是 和妈妈在一起,否,2011窒息复苏流程 流程图,否,正压通气(PPV) 血氧饱和度检测,矫正通气步骤,心率低于60次,复苏后处理,清理气道血氧饱和度检测常压给氧或CPAP,是,否,否,是,否,是,出生,30秒,60秒,心率低于100次,考虑插管胸外按压提供正压通气支持,心率低于60次/分,心率低于60次/分,静脉注射肾上腺素,否,正确的通气：如果胸部没有起伏，给与气管插管,考虑：血容量不足气胸,出生后血氧饱和度目标值 1分钟 60%65% 2分钟 65%70% 3分钟 70%75% 4分钟 75%80% 5分钟 80%85% 10分钟 85%95%,是,复苏
10、的步骤,(一)快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：(1)足月吗? (2)羊水清吗? (3)有哭声或呼吸吗? (4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否，则进行以下初步复苏,复苏步骤（一）快速评估,足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好？,常规护理保暖清理呼吸道擦干进行评估,保持体温摆正体位；清洁气道*（必要时）擦干全身，给予刺激,否,是,第1个30 s,评估呼吸、心率和氧饱和度监测,A,（二）初步复苏步骤,要求在生后30秒内完成,擦 干,清理呼吸道,摆好体位,保 暖,刺 激,复苏的步骤,1保暖：放在辐射保暖台上或采取 其他保温措施减少热量散失等。 对体重1500g的极低出生体
11、重 儿可将其头部以下躯体和四肢放 在清洁的塑料袋内，或盖以塑料 薄膜置于辐射保暖台上，摆好体 位后继续初步复苏的其他步骤。,(二)初步复苏,早产儿保温,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,仰卧体位、头略后仰， “鼻吸气” 位“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态,建立通畅的呼吸道:摆正体位,2体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位),3吸引：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤 出。娩出后，用吸球或吸管(12 F或14 F)先
12、口咽后鼻腔。 清理分泌物避免过度用力吸引，可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟。 应限制吸管的深度和吸引时间(10 s)， 吸引器的负压不超过100mmHg,全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走湿毛巾,4擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾,5刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,复苏的步骤,羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好
13、及心率100次/min。以上3项中1项不好者为无活力,羊水胎粪污染时处理,15年美国新生儿复苏指南羊水胎粪污染时（无论有无活力）不再推荐常规气管内吸引胎粪。 根据我国国情和实践经验，本指南推荐： 当羊水胎粪污染时,首先评估新生儿有无活力： 有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，新生儿无活力时，应快速清理口鼻后，立即开始正压通气。,复苏的步骤,有关用氧的推荐： 无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和
14、度达到目标值。如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到100%,复苏的步骤,出生后导管前氧饱和度标准,1min 60%-65%2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%-80%5min 80%-85%6min 85%-95%,复苏程序要点,复苏后护理,呼吸暂停,或心率100,心率60,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,进行正压人工呼吸,评估呼吸、心率和肤色,第2个30 s,B,复苏的步骤,（三）正压通气新生儿
15、复苏成功的关键是建立充分的正压通气 1指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸（2）心率100次min,复苏的步骤,新生儿复苏成功关键是建立充分通气指征: 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率100次/min 对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效正压通气。如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测血氧饱和度，可常压给氧或给予CPAP通气，特别是早产儿。,复苏的步骤,气囊面罩正压通气(1)通气压力需要2025 cmH2O，少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40 cm H2O压力通气，以后通气压力维持在20 cmH2O (2) 频率40 60次/min（胸外按压
16、时为30次/min) (3)有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、 呼吸音及氧饱和度来评价 (4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭 性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的 口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能 盖住眼睛或超过下颌,复苏的步骤,气囊面罩正压通气(5) 经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且 心率l00次/min，可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继 续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检 查及矫正通气操作。如心率60次min，气管 插管正压通气并开始胸外按压,复苏的步骤,(
17、6) 持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生 胃充盈，应常规经口插入8 F胃管，用注射 器抽气并保持胃管远端处于开放状态,面 罩 的 正 确 位 置,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,正压通气,3. T-组合复苏器： 是一种气流控制、压力限制机械装置，能提供恒定PIP及PEEP。推荐县及县以上医疗单位使用，对早产儿复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：接上压缩气源，气体由T-组合复苏器与面罩或气管导管相连。预先设定PIP 2025 cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大PIP 40 cmH2O。操作者用拇指或食指关
18、闭或打开T形管开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入气道。可提供恒定PIP、PEEP及FRC，更适合早产儿复苏时正压通气需要。,(四)喉镜下经口气管插管,气管插管的指征(1)需要气管内吸引清除胎粪时(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时(3)胸外按压时(4)经气管注入药物时(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,长度为公斤体重数加5cm 或插至声带线,气管插管管径,喉镜下经口气管插管,方 法(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提供稳定性。
19、喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。,喉镜下经口气管插管,(2)暴露声门： 采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,喉镜下经口气管插管,(3) 插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门 与气管隆凸之间，接近气管中点(4) 整个操作要求在20s内完成 插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手 法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位 向脊柱方向快速按压1
20、次促使呼气产生，声门 就会张开,气管内插管寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,喉镜下经口气管插管,确定导管位置正确的方法(1) 胸廓起伏对称(2) 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音(3) 无胃部扩张(4) 呼气时导管内有雾气(5) 心率、肤色和新生儿反应好转(6) 有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循 环的新生儿气管插管位置是否正确,气管插管： X 线确认,正确 不正确,(五)胸外按压,1指征：充分正压通气30 s后心率60次min，在正压 通气同时须进行胸外按压2方法：应在新
21、生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下 13进行按压(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双 拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲 劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和 冠状动脉灌流的效果(2)双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑 背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制,(五)胸外按压,按压深度约为前后胸直径的13，产生可触及脉搏的效果。 按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁,(五)胸外按压,3胸外按压和正压通气需默契配合： 需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息
22、的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3：1，即90次min按压和30次min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约12 s，2 s内3次胸外按压加1次正压通气。30 s重新评估心率，如心率仍60次min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素 。,胸外按压：配合通气,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,拇指法压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部, 2000 A
23、AP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压位置,按压胸骨下三分之一段避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压时间,下压的时间短于松开的时间, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,(六)药 物,在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通
24、常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气,药 物,肾上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持 续60次min(2)剂量：静脉：0.10.3 mlkg的1:10000溶液；气管注入： 0.51.0 mlkg的1:10000溶液，必要时35 min重复1次。浓度为1:1 000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险(3)用药方法：首选脐静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院 可经脐静脉导管给药。如果脐静脉插管操作过程尚未完成， 可首先气管内注人1:10000肾上腺素0.51mlkg 1次， 若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导
25、管的 单位根据指征仍可采用气管内注入,药 物,扩容剂(1)指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。(2)扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。(3)方法：首次剂量为10 mlkg，经外周静脉或脐静脉(10min)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血,药 物,碳酸氢钠在新生儿复苏时一般不推荐使用,药 物,脐静脉插管 脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素及扩容剂。可插人3.5 F或5F不
26、透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插人过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推人脐静脉,评价婴儿需要复苏指征保暖摆正体位，通畅气道擦干，刺激呼吸,必要时给氧,正压辅助通气,气管插管,胸外按压,用药,新生儿都需要,有时需要,很少需要,新生儿复苏,七、正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏
27、的原因几乎都是通气问题,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,八、复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：(1)体温管理；(2)生命体征监测；(3)早期发现并发症继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗,九、早产儿复苏需关注的问题,体温管理：置于合适中性
28、温度的暖箱。对1 500 g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质进行防治 早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的PIP及PEEP，指南推荐使用T组合复苏器, 由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定 围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养 早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在8595，定期眼底检查随访,几个时间点的问题,整个复苏过程中需要注意的问题,心率小于100次/分正压通气 正压通气30秒钟后心率小于60次/分加胸外按压 正压通气+胸外按压后心率小于60次/分加用肾上腺素,谢谢聆听！,
