1、 东营市市级成品粮储备承储资格申请书申请企业： 填报日期： 东营市粮食局制申请资料目录1. 法人代表承诺书2. 企 业基本情况表3. 库 区基本情况表4. 主要 专业人员表5. 企 业仓储管理情况表6. 企 业财务状况表申请资料 1法人代表承诺书本人 ，系 法人代表，现任 （职务），我承诺本单位所报资料内容属实。法人代表签字： 年 月 日申请资料 2企业基本情况表企业名称 统一社会信用 代码法人代表 联系电话 手机号码电子信箱 传真号码企业地址 邮政编码企业性质 国有 国有控股 私营 其它 隶属关系经营范围 仓储 购销 加工 其他 主营业务注册时间 注册资本（万元）企业总人数 中级以上职称 中
2、专学历以上人员专职保管员 专职检化验员 有职业资格证书人员加工能力（吨/日） 周转库存（吨）产品获得称号银行信贷等级（需提供复印件）企业负责人签字：企业（盖章） 年 月 日所在地县级粮食行政管理部门审核意见： （盖章）年 月 日申请资料 3库区基本情况表企业名称： 企业代码： 内 容 号仓 号仓 号仓库区名称总仓容（吨）申请仓容（吨）面积（平方米）与紧邻公路距离 （公里）消防设施是否完备周围是否无污染源及易燃易爆场所有无汽车衡填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章） 年 月 日注：表中 “有”、 “是”填“”，表中 “否”、 “无” 填“”。申请资料 4主要专业人员表企业名称： 主要专职保管人
3、员序号 姓名 学历 专 业 技术职称 资格证书名称 发证单位12345678910主要专职检化验人员序号 姓 名 学历 专 业 技术职称 资格证书名称 发证单位12345填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年 月 日申请资料 5 企业仓储管理情况表企业名称： 两年内是否没有发生储粮安全事故事故情况处理决定两年内是否发生安全生产事故，是否存在重大 隐患事故情况处理决定或整改情况两年内是否发生违反国家政策法规记录违反政策法规简述处理决定填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年 月 日注：表中 “有”、 “是”填“”，表中 “否”、 “无” 填“”。申请资料 6 企业财务状况表企业名称： 单位：万元 项目名称 2016 年 12 月 31 日 2017 年 12 月 31 日一、资产总额流动资产其中 固定资产二、负债总额流动负债其中 长期负债三、所有者权益实收资本资本公积盈余公积其中未分配利润四、资信状况近两年是否有重大经营性亏损及其说明：财务负责人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年 月 日
