1、脑栓塞的护理查房,学习内容,1.患者的病情介绍2.掌握脑栓塞的定义、病因、临床表现、治疗要点3.脑栓塞常见的护理诊断、措施、目标及评价4.健康教育,病情介绍,床号：14床，姓名，李进喜，性别：男，年龄89岁，住院号：226453，入院日期：2018年3月5日。患者因“脑栓塞”一直在我院icu治疗，后病情逐渐趋于稳定，建议转回当地行康复治疗。但家人担心感染反复，出现其他相关并发症，故应家人要求予以办理周转。现拟“脑栓塞、房颤、甲状腺功能减退、腹泻”收住我科，病程中，患者神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，光反应正常。查体：患者口腔黏膜无破损、无出血；全身皮肤清洁干燥；胃管一根暂夹闭；右侧锁骨下深静脉置管
2、一根，深度14cm、抽回血良好；保留导尿管一根接引流袋，引流通畅，尿液呈淡黄色，无浑浊；左侧臀部大面积失禁性皮炎伴破损。,病情介绍,体格检查：T：36.6；P：109次/分；R：16次/分；BP：113/77mmHg，SPO298%。自发睁眼，呼吸平稳，营养一般，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，瘀斑，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，压眶反射存在，耳鼻无异常，口唇无紫绀，牙龈无出血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹对称平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四
3、肢无畸形，左侧上下肢肌力0级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力基本正常，双下肢无浮肿。左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。,病情介绍,诊断：脑栓塞、房颤、甲状腺功能减退、腹泻。辅助检查：CT示右脑半球大面积脑梗塞。治疗计划：1.积极完善相关检查；2.予以心电监护、吸氧，行抗栓、促醒、营养脑细胞、营养支持以及维持水电解质平衡等治疗；3.积极预防并发症。4.根据病情变化，调整治疗方案。,病情介绍,3月6日 甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨2.81、三碘甲状腺原氨酸1.00nmol/L、促甲状腺激素17.07uIU/ml；脑自然肽N端前体蛋白1100.80pg/mL、钠：152.9mmol/L ；患者甲状
4、腺素水平依然较低，继续替代治疗，但考虑患者高龄，房颤，需小剂量补充；其次患者因近来出现腹泻，一直禁食，虽然现好转，但继续予以禁食，加强肠外营养支持，保证机体代谢需要；其余维持水电解质平衡等治疗；预防各种并发症。,病情介绍,3月7日 患者再次出现腹泻，予以禁食，予以整肠生、蒙脱石散等治疗。 3月8日 患者目前生命体征平稳，腹泻未见好转，继续禁食，治疗上无特殊。3月9日 近来患者痰液明显增多，动态监测感染指标，必要时加用抗感染治疗，积极预防相关并发症等，继观病情变化。,病情介绍,3月11日 血常规：白细胞10.30*109/L、中性粒细胞比率83.5%；近来出现血象上升，感染指标呈上涨趋势，考虑肺
5、部感染可能，因患者家属不能配合，无法完善影像学检查，现予以加用抗生素治疗（头孢他定）。,病情介绍,3月14日 患者目前生命体征平稳，近来腹泻改善，但继续禁食。3月15日 患者目前生命体征平稳，维持原治疗方案，动态检查肝肾功能以及感染指标情况，积极预防相关并发症，继观病情变化。,病情介绍,3月16日 血常规：白细胞9.60*109/L、中性粒细胞比率73.1%；患者应用抗生素治疗后，感染指标下降，继续抗感染治疗；高血钠好转（3月6日钠：152.9mmol/L ，3月16日钠：138.6mmol/L)血钠逐渐下降，积极纠正电解质紊乱；因长时间腹泻未见好转，继续禁食，应用止泻药物，同时加强肠外营养支
6、持；因腹泻，长时间禁食，白蛋白下降(27.5g/L)，继续输注白蛋白治疗。,病程介绍,3月18日 患者目前生命体征平稳，维持原治疗方案，动态检查肝肾功能以及感染指标情况，积极预防相关并发症，继观病情变化。,脑栓塞的概述,定义：脑栓塞是由于各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液系统进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。只要产生栓子的病原不消除，脑栓塞就有复发的可能。病因：根据栓子来源可分为： （1）心源性 为脑栓塞最常见的原因，脑栓塞的病人50%以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动，风湿性心脏病人中有14%-48%的病人发生脑栓塞；细菌性心内膜炎心
7、瓣膜上的炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落，心脏黏液瘤、二尖瓣脱垂及心脏手术、心导管检查等也可形成栓子。,脑栓塞的概述,（2）非心源性 主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺静脉血栓脱落，也是脑栓塞的重要原因，其他如：肺部感染、败血症引起的感染性脓栓；长骨骨折的脂肪栓子；寄生虫虫卵栓子；癌性栓子；胸腔手术、人工气胸、气腹以及潜水员或高空飞行员所发生减压病时的气体栓子；异物栓子等均可引起脑栓塞。 （3）来源不明性。,脑栓塞的概述,临床表现：任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。通常发病无明显诱因，安静与
8、活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒或很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。常见的症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等意识障碍长较轻且很快恢复，严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。,脑栓塞的概述,治疗要点： 脑部病变所致脑栓塞的治疗与脑血栓的形成相同。（1）早期溶栓，发病后6h内采用，常用药：尿激酶、链激酶等；（2）调整血压，维持在发病前稍高的水平；（3）防止脑水肿，常用药物：甘露醇、地塞米松、速尿等；（4）抗凝治疗，血管扩张剂；（5）高压氧舱治疗；（6）抗血
9、小板聚集治疗；（7）脑保护治疗；（8）中医药治疗；（9）外科治疗；（10）血管内介入治疗；,护理诊断,1.意识障碍 与脑栓塞有关2.气体交换受损 与肺换气功能障碍有关3.活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关4.吞咽障碍 与意识改变有关，不能自主进食5.腹泻 与肠内炎症致肠道运动功能失调及对水钠吸收障碍有关6.营养失调 低于机体需要量，与疾病消耗及肠道吸收功能障碍有关7.皮肤完整性受损 与长期卧床、年老体弱、腹泻有关8.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。9.有废用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关10.潜在并发症 尿路感染、导管相关性血流感染、猝死； 与长期卧床、
10、长时间留置导尿、中心静脉导管及房颤疾病有关11.有体液不足的危险 与摄入减少及频繁腹泻有关,护理目标、措施及评价,（1）意识障碍：与脑栓塞有关。 护理目标：患者意识障碍期间生命体征平稳，做好生活护理。 护理措施：（a）绝对卧床休息，抬高床头15-30，以减轻脑水肿，予加床栏，适当约束。（b）保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，吸氧。（d）严密病情观察，监测生命体征、神志、瞳孔。（e）遵医嘱使用抗血小板聚集、抗凝治疗、促醒药 ：患者鼻饲拜阿司匹林肠溶片，注意观察有无胃肠道出血（观察胃内容和大便的颜色、性状及量)及皮疹或白细胞减少等不良反应，复查血常规，发现异常情况及时报告医生处理。皮下注射低分
11、子肝素钠注意有无皮肤出血点及青紫斑，复查凝血活酶时间（APTT）及时调整剂量。 护理评价：患者在院期间神志仍处于昏睡状态，生命体征平稳。,护理目标、措施及评价,（2）气体交换受损 与肺换气功能障碍有关护理目标：患者能维持正常血氧，血气分析结果逐渐好转。 护理措施：（a）观察患者的呼吸及血氧饱和度情况 （b）监测肺部感染情况，遵医嘱使用抗生素,化痰药物及雾化吸入（c）病情平稳后给予Q2H翻身（d）加强气道湿化，按需吸痰，定时翻身，预防感染。护理评价：患者在院期间复查血气分析结果正常，能维持正常血氧。,雾化吸入的注意事项,1. 雾化吸入前先将痰液吸出，半小时前尽量不要进食，避免雾化吸入过程中气雾刺
12、激气道，引起呕吐2. 体位：雾化时取半坐位、坐位或侧卧位3. 雾化过程中，应密切观察患者的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗4. 雾化吸入每次不超过20分钟，药物剂量应根据临床表现来增减5. 每次雾化吸入后，可以用生理盐水或温开水清洗口腔，并清洗面部6. 雾化结束后，应注意附件的消毒，避免交叉感染,护理目标、措施及评价,(3) 活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关护理目标：预防、缓解心律失常，生命体征保持稳定护理措施：(a)体位与休息：采取半卧位，保证病人充分的休息与睡眠(b)给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时给予2-4L/min氧气吸入（c)卧床期间
13、加强生活护理，做好基础护理，如口腔护理，会阴冲洗，擦浴等(d）用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（除腺苷外）一般5-10min内注完，静滴药物时尽量用输液泵调节速度；观察病人的意识和生命体征，监测心电图，注意用药前、用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和不良反应,鼻饲地高辛，监测心率变化， 心率60次/分或节律不规则暂停服药并汇报医生，警惕地高辛中毒，常见的有消化道反应（恶心、呕吐等），视觉障碍（黄视、绿视、畏光），神经系统症状，心律失常等。护理评价：患者在院期间一直为房颤心律，未出现其它类型心律失常,护理目标、措施及评价,（4）吞
14、咽障碍 与意识改变有关，不能自主进食护理目标：患者能摄取足够的热量及营养护理措施：（a）（患者办理周转之前曾经）留置胃管予鼻饲流质，饮食原则与内容为进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流质，如：牛奶、豆奶、肉汤、菜汤等。（b）观察病人有无反流及呛咳，鼻饲前应摇高床头，鼻饲后不宜进行吸痰、翻身等动作。（c）观察病人消化能力，有无食物残留，观察腹胀、肠鸣音、大便情况。 护理评价：患者在院期间仍不能自主进食，未发生误吸,鼻饲的注意事项及如何预防误吸,鼻饲的注意事项：（1）抬高患者床头30-40度，防止鼻饲液反流。（2）鼻饲前回抽，确定胃管是否在胃内。（3）鼻饲液的温度为38-40度，每次量不超过200
15、ml。（4）两次鼻饲的间隔时间应大于2小时（5）鼻饲结束后，用少量温开水冲洗胃管，避免残留。（6）半小时后将患者床头恢复至15-30度。肠内营养如何预防误吸：1、妥善固定胃管：应将喂养管妥善固定于鼻翼，再加用寸带固定于耳后，以避免鼻胃管移位至食管而导致误吸。2、取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、重症患者在接受肠内营养时应采取半卧位，最好达到30-40，以防营养液返流和误吸。3、及时评估胃残留量：在每次输注肠内营养前及期间（每隔4小时）抽吸并估计胃内残留量，若残留量每次大于100-150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起返
16、流而致误吸。4、加强观察：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，必要时予吸痰，以排出吸入物和分泌物，必要时经喉镜清除误吸物。,护理目标、措施及评价,（5）腹泻 与肠内炎症致肠道运动功能失调及对水钠吸收障碍有关护理目标：腹泻好转，肛周皮肤未破损护理措施:（a）饮食护理：暂禁食（b）严格记录排便次数、量及性状，注意脱水征（c）注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减少排便次数（d）排便后用温水擦洗肛周及适量的鞣酸软膏外涂，保持肛周皮肤清洁干燥 (e)用药护理：应用止泻药时注意观察排便情况，腹泻得到控制要及时停药护理评价：腹泻减少为一
17、天3次，肛周皮肤未破损，左侧臀部皮肤破损面积较前缩小，创面干燥。,护理目标、措施及评价,（6）营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗及肠道吸收功能障碍有关护理目标：体重增加或下降很少，出入量平衡，皮肤弹性好，水电解质平衡护理措施：（a）观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况（b）通过中心静脉补充营养（c）遵医嘱予以鼻饲（d）定期监测生化情况护理评价：患者在院期间出入量基本平衡，生命体征正常，皮肤弹性下降，无失水、电解质紊乱的表现,中心静脉置管的护理,1.导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，给患者翻身、更衣、擦浴、活动时要严加注意，用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导
18、管移位，扭曲、受压及脱出，同时要避免因患者不自主动作导致管道接头脱落。2.穿刺部位护理：注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明置管日期、深度、更换日期并签名，常规每周更换一次贴膜，有明显污染时随时更换，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出3.定期检查导管的通畅度，确保导管在位；使用深静脉管道输血、营养液 、高浓度液体前后各冲管一次4.导管冲洗及封管:每次静脉输液前,回抽见回血后，以生理盐水冲管,方可接输液管输液；输液完毕后,用肝素盐水稀释液 5ml 做正压封管。,护理目标、措施及评价,（7）皮肤完整性受损 与长期卧床、年老
19、体弱、腹泻有关护理目标：未发生压疮，皮肤清洁干燥护理措施：（a）予气垫床，Q2H翻身，左、右侧卧位交替（b）保持床单元平整，清洁干燥 ，排便后予温水擦洗肛周皮肤，适量鞣酸软膏外涂，及时更换衣物 （c）定时检查身体各处受压部位的皮肤有无红肿，骨突处予溃疡贴应用减压。（d）加强营养，增强皮肤抵抗力（e) 建立压疮风险评估单，动态进行压疮评估，并采取相关措施护理评价：患者皮肤清洁干燥，左侧臀部皮肤破损面积较前缩小，创面干燥,护理目标、措施及评价,（8）躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。护理目标：未发生肢体损伤，生活能自理护理措施：（a）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼（b）卧床期间协
20、助病人做好生活护理，如口腔护理、会阴冲洗、床上擦浴等（c）移动病人身体时动作尽量轻柔 护理评价：患者在院期间未发生肢体损伤，生活不能自理,功能锻炼的具体方法,肩关节屈、伸、外展、旋内、旋外等，不能用力过大，幅度由小到大，共分钟为宜，防肩关节脱位肘关节屈伸、内旋、外旋等，用力适宜，频率不可过快，共分钟腕关节背屈、背伸、环绕等，各方位次手指各关节的屈伸活动、拇指外展、环绕及与其余指的对指，每次活动时间为分钟髋关节外展位、内收位、内外旋位，外展度膝关节屈、伸位、旋内、旋外等，共活动分钟 7.踝关节跖骨、跖伸、环绕位等，活动3分钟8.趾关节各趾的屈伸及环绕活动，共4-5分钟,护理目标、措施及评价,（9
21、）有废用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关 护理目标：未发生肢体失用萎缩和关节挛缩等并发症。 护理措施：（a）加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，护理工作多在患侧进行，引导病人头转向偏瘫患侧，尽量不在患肢静脉输液，避免被褥过重或太紧。（b）体位变换 ，Q2H翻身，左右卧位交替 （c）关节被动运动：进行每个关节的各方位的被动运动，可维持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。（d）选用按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复护理评价：患者发生肢体失用萎缩和关节僵硬,护理目标、措施及评价,（10）潜在并发症 尿路感染、导管相关性血流感染、猝死；与长期卧床、长时间留置导尿、中心静脉导管及房颤疾病有
22、关 护理目标：针对可能导致尿路感染、导管相关性血流感染、猝死的原因采取措施，不发生尿路感染、导管相关性血流感染及猝死。 护理措施：（a）严格无菌操作，注意手卫生（b)正确掌握各种导管的操作流程及注意事项，定时更换尿袋及深静脉贴膜（c）评估危险因素：评估引起心律失常的原因，如有无冠心病、电解质紊乱及酸碱平衡失调等（d）心电监护：持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征的变化，发现心律失常立即报告医生;安放电极片前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响心电图和紧急电复律，1-2天更换电极片一次或松动时随时更换，观察有无皮肤发红、发痒等过敏反应（e）减少
23、或排除增加心脏负荷的原因和诱因，遵医嘱鼻饲呋塞米和螺内酯，动态监测电解质，密切观察尿量变化 护理评价：患者在院期间未发生尿路感染、导管相关性血流感染及猝死,护理目标、措施及评价,（11）有体液不足的危险 与摄入减少及频繁腹泻有关护理目标：维持正常体液量，皮肤弹性好，无脱水、电解质紊乱的症状。 护理措施：（a）动态观察体液平衡状态，监测血生化指标的变化（b）严密观察病情变化，准确记录出入量（c）注意观察病人有无脱水表现，如有无口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少等（d）及时遵医嘱补充水分和电解质，以满足生理需要量护理评价：患者在院期间维持正常体液量，皮肤弹性下降,健康教育,1.心理健康指导：患者因语
24、言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁，家属心理负担过重，护理人员应多加关心病人，主动向家属介绍病房环境及疾病相关知识，减轻或消除其恐惧心理2.饮食指导：由于患者意识昏迷，不能自主进食，应尽早给予鼻饲流质饮食，保证营养的供给，鼻饲流质时应少量多餐，每次不超过200毫升，饮食宜高热量、高蛋白质、高维生素、无刺激性的流质，如：牛奶、豆奶、肉汤、菜汤等3.日常生活指导：提供安静、整洁、温湿度适宜的病房环境；定时协助患者Q2H翻身，及时清除各种排泄物及分泌物，预防压疮发生；做好基础护理，如口腔护理、会阴冲洗，擦浴等；急性期卧床休息，病情平稳后进行肢体被动功能锻炼；遵医嘱定时定量服药，密切观察药物的疗效及不良反应,谢谢,
