1、中医诊断学,绪 论,概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一门学科【目的要求】1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则2、了解中医诊断学的发展简史,第一节 中医诊断学发展简史,1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础3、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明,中医诊断学发展简史,4、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著5、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著6、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著7、明朝李时珍濒湖脉学,中医诊断学的原理,一
2、、司外揣内二、见微知著三、知常达变,第二节 中医诊断学的原则,一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因三、四诊合参,第三节 中医诊断学的主要内容,（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法 望诊察病人的全身和局部表现，舌象和排出物等 闻听声音、嗅气味 问询问有关疾病的情况 切诊脉和按诊,难经：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。,中医诊断学的主要内容,（二）辩证： 辨证的方法： 八纲辨证 病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证卫气营血辨证,第二章 四诊,望诊闻诊问诊切诊,
3、第一节 望诊,第一节 全身望诊 第二节 局部望诊 第三节 望排出物 第四节 望小儿指纹,望诊注意事项：,（1）光线（2）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足,一、望神,（一）神的概念：神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神,（二）望神的原理和意义,先天之精神滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”,望神的要点,目光（重点）、气色体态、言谈举止、应答反应,（二）得神、少神、失神与假神,1、得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神
4、 言语呼吸：言语清晰、呼吸顺畅 形态：形体壮实、肌肉丰满精神：精神充沛、神志清楚 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好,1、少神（神气不足）： 精气神不足面色：面色少华 两目：两目晦滞，目光乏神言语呼吸：少气懒言形态：动作迟缓精神：精神不振临床意义：提示正气已伤，脏腑功能不足，多见于虚证,少神的临床表现及临床意义,失神的临床表现及临床意义,2、失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：目睛呆滞或晦暗无光甚至目闭口张 言语呼吸：言语失常、呼吸气微 形态：形体瘦弱、大肉已脱、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，或烦躁狂乱临床意义：正气大伤，脏腑功能衰败，病情严重，预后较
5、差,假神的临床表现及临床意义,3、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越,患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。,两目无神,两目有神,望神,老年痴呆,先天愚型,望神,有神,失神,假神,少神,二、望面色,望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主,（一）面部色诊原理及其临床意义,面部
6、色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍” （1）色泽是脏腑气血之外荣 （2）面色与脏腑有内在联系,（二）常色与病色,1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色,常色,（1）五色善恶顺逆,2.病色善色五色光明润泽 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，预后较差,五色主病,1、赤色主热证，亦可主寒证热证： 实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 寒证：戴阳证：面红如妆,五色主病,2、白色主虚证、气血亏虚
7、、脱血、夺气、寒证 淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱、阴寒凝滞、失血证,五色主病,3、黄色主脾虚、 湿证 水湿困脾黄胖（黄而虚浮） 脾虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏,五色主病,4、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风,急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘,五色主病,5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲
8、错,正常面色,面白,面青,面黑,面赤,鼻柱青,两颧红,面黄,阳黄,阴黄,萎黄,三、望形体,通过观察患者的形体，来进行诊断的一种诊法,肥人多痰，瘦人多火,形胜气者夭气胜形者寿,四、望姿态,喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心,小结,1、神的含义：得神、少神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病：青、赤、黄、白、黑,局部望诊,望头面望五官望颈项躯体望皮肤望毛发,望头面与头发,（一）望头面1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）,望头面（一）：望头部,儿头过小,儿头过大,面肿：或水湿
9、泛滥之水肿，或风邪热毒之大头瘟腮肿：痄腮流行性腮腺炎 发颐颊部肿胀疼痛，腮腺化脓,望头面（二）：望面部,脏腑精气上荣于面，为心之华，望面部色泽形态及神情表现，可了解神的旺衰、脏腑精气的盛衰和有关病变。其色泽变化以参看“五色主病”有关内容，面容异常常见者如下：病症 临床表现 病因病机及主病面肿 面部浮肿 多见于水肿病。 眼睑颜面先肿，发病迅速 为阳水，由外感风邪，肺气失宣所致； 面色晃白，发病缓慢 为阴水，由脾肾阳虚，水湿泛溢所致； 面唇青紫、心悸气喘而不能平卧 属心肾阳衰，水气凌心所致。 腮肿 一侧或两侧以耳垂为中心肿起， 为痄腮。多由外感温毒邪气所致，多 边缘不清，按之有柔韧感及压痛 见于儿
10、童。 颧下颌上耳前红肿，伴发热疼痛 为发颐。多由阳明热毒上攻所致。,面肿,腮肿,痄腮,发颐,3、头发,发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚生风白发肾虚,望目,目部色诊,目赤肿痛热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚,望目内容,目色,全目红赤,白睛红赤,目眶发黑,目眦淡白,白睛黄染,翼状胬肉,白内障,目睛赤烂,望口与唇,1、色泽 唇色红润：胃气充足，气血调和 淡白血虚、气血两虚（血不上荣） 深红实热 紫暗或暗黑瘀血,2、形态变化与意义,（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚
11、火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（4）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑,望五官（四）：望口与唇,2、察唇（1）、唇之色泽 正常人唇色红润，是胃气充足、气血调匀的表现。唇色淡白：为血少不能上充唇络，多属血虚或失血；唇色深红：为唇部络脉扩张，血液充盈所致，多属热盛；红肿而干则为 热极；唇色樱红：多见于煤气中毒；唇色青紫：多属血瘀，可见于心阳、心气虚衰及严重呼吸困难病人。唇色青黑：多属寒盛、痛极，是由寒盛血脉凝滞，痛极血络郁阻所致。,正常,淡白,深红,青紫,望齿与龈,1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚,2、望龈,正常色淡红而
12、明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎,望咽喉,红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎）,三、望颈项躯体,1、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒,望躯体（一）：望颈项,项强,项软,瘿瘤,2、望躯体鸡胸先天不足或后天失养腹部深陷多为久病虚弱或新病津脱臌胀肝郁血瘀,望躯体（二）：望胸胁,鸡胸,桶状胸,扁平胸,腹部膨隆,腹部凹陷,腹壁青筋暴露,望四肢：望掌腕,2、鱼际鱼际属手太阴
13、肺经，肺经起于中焦。察鱼际可候胃气的强弱。,内容 临床表现 病因病机及主病鱼际形态 大肉未削 胃有生气； 大肉削脱 胃无生气。鱼络颜色 色青 胃中有寒； 色赤 胃中有热。,色赤,正常,鱼际色赤（肝癌 朱砂掌）,四、望皮肤,（一）色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰（二）润枯皮肤润燥干涩：津液已伤肌肤甲错：瘀血内阻,望皮肤：望皮肤病证,水痘,湿疹,（五）斑疹,斑色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹,（六）痈疽疔疖,痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴
14、证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚,望皮肤：望皮肤病证,3、疮疡,内容 临床表现 病因病机及主病,痈 患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛。 多为湿热火毒蕴结，气血壅滞所 未脓易消，已脓易溃，疮口易敛。 致。属阳证。疽 患部漫肿无头，皮色不变，疼痛不已。 称无头疽，多为气血亏虚，阴寒 难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨。 凝滞所致。属阴证。疔 患部形小如粟，根深如钉，漫肿灼热， 多因感受疫毒、疠毒、火毒等， 麻木疼痛。多发于颜面手足。 毒邪蕴结而发。疖 患部形小而圆，红肿热痛不甚，根浅， 外感火热毒邪或湿热蕴结所致。 脓出即愈。,疖,疔,痈,五、望络脉,（一）望小儿食指指纹食指络脉三
15、关定位 风关、气关、命关观察方法,形色主病,正常络脉： 色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。,浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）,（二）色泽辨寒热,紫热红伤寒，青惊白是疳,鲜红外感表证紫红里实热紫黑血络闭郁、危重青惊风、痛证淡白脾虚疳积,三关测轻重,风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶,（二）望鱼际络脉,（三）望指甲形色,望排出物与分泌物,望痰涎望呕吐物望大便望小便,（一）望痰涎涕唾,1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈,（二）望呕吐物,呕吐物清稀无臭寒呕呕吐物秽浊酸臭热呕呕吐物
16、酸腐食物食积呕吐黄绿苦水肝胆湿热呕吐清水痰涎痰饮呕血胃热、瘀血、肝火犯胃,小结,名词解释：1、解颅五迟 五软 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖简 答：1、何谓“五轮学说” 2、试述痰的性状与病机 3、试述小儿指纹色泽的临床意义,望舌,概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法重点：舌色苔色主病难点：舌态、苔质变化与主病,舌诊历史简介,1、黄帝内经2、张仲景伤寒杂病论3、宋代有了我国第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”,（一）舌诊的临床意义,1、判断正气的盛衰2、
17、分辨病位深浅3、区别病邪性质4、推断病情进退,2、脏腑经络与舌象,（1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本,3、舌诊脏腑部位分布图,（三）舌诊的方法和注意事项,（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪,诊舌的注意事项,1、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等,（四）舌诊内容,正常舌象：淡红舌、薄白苔舌质淡红明润，舌体大小适中，柔软灵活，舌苔薄白均匀，干湿适中为气血充足，阳气旺盛,舌象的生理差异,1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、
18、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素：无明显差异4、气候因素： 夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润,1、望舌质,概念：即舌体的颜色、形态的变化分类 正常舌象：淡红舌 病理舌象： 舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌,（1）舌神,有神,无神,（2）舌色,淡白舌红舌绛舌紫舌青舌,（1）淡白舌,舌象特征：舌色浅淡临床意义：气血两虚、阳虚机理：气血不足，血脉不充 阳虚失温，血不上荣 形成： 1、淡白而瘦小气血两虚 2、淡白而胖嫩阳虚,（2）红舌,舌象特征：较正常红者为红舌临床意义：主热证（实热、虚热）机理：热盛血涌形成： 1、舌质红而粗糙邪热亢盛（实热） 2、舌质红而光洁阴虚火
19、炎（虚热）,实热 虚热（阴虚）,舌红粗糙有苔,舌光红，少苔或无苔,（3）绛舌,舌象特征：较红舌更深者临床意义：主热入营血、阴虚火旺机理：热盛伤阴，血瘀形成： 热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺,（4）紫舌,舌象特征：全舌或局部出现青或紫色临床意义：主瘀血（气血运行不畅）机理：气血行不畅，瘀积于局部形成：1、寒凝血瘀：阳气不足，不能温运淡紫而瘀点或瘀斑2、热盛血瘀：热入营血，营阴受灼绛紫3、气滞血瘀：气机不畅，血行受阻,淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致,绛紫舌：热盛伤津，血凝所致,淡红瘀点：气滞血瘀所致,注意点：青紫舌主病的两重性,绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀,（
20、3）望舌形,老舌、嫩舌胖大舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌齿痕舌,（4）望舌态,（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：热极生风 血虚风动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：风中经络痰瘀阻络,2、望舌苔,舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化,望苔质,厚薄润燥腻腐剥落有根无根,（1）厚薄：薄苔主表证，轻证；厚苔主里证，内有积滞；由薄变厚病情加重；由厚变薄病情减轻；,（2）润燥： 润苔津液未伤 滑苔脾虚湿盛或阳虚水泛 燥苔1.津液耗伤 2.津液疏布障碍,（3）腐腻： 腐苔：颗粒粗大，苔厚疏松，状如豆腐渣 易于刮脱 阳热有余，腐气蒸腾 腻苔：
21、颗粒细小，致密而黏，中厚边薄， 刮之不脱 湿邪阻遏人体阳气，不能运化,白苔表证，寒证黄苔里证，热证灰黑苔里热，里寒之重证,望苔色,淡白舌红舌绛舌青紫舌,小结,舌诊的内容：舌质舌苔,舌质,白苔黄苔灰黑苔,舌苔,老嫩胖瘦裂纹瘀点芒剌,厚薄润燥腐腻剥脱,小结,淡白舌：主虚寒证红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）灰黑苔：主热极又主寒极,（五）舌质和舌苔的综合诊察,舌质-脏腑气、血、阴、阳的盛衰舌苔-邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等） 胃气的存亡,一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。不一致时应分别观察，综合判断。,举例：舌质淡白，舌苔黑厚,本：气血不足，阳气虚弱标：脾胃运化不良
22、，痰饮湿浊内聚胃肠,病例分析,张某，男，35岁，已婚主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。辨证：,复习思考题,1、舌诊的内容主要分哪两个部分？2、舌面分部与脏腑的关系？3、舌色的变化与主病？4、舌苔的变化与主病？5、词解：腐苔 腻苔 老舌 嫩舌 芒剌 地图舌,第二节 闻诊,概念：听声音、嗅气味【目的要求】1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义
23、，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。,一、 听声音,声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡”,（一）正常声音,发 声 自 然声 调 和 谐柔 和 圆 润言 与 意 符,语声变化与情志的关系,喜发声快乐而和缓怒发声急厉哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦,（二）病变声音,1、语声 （1）语声重浊：外感风寒，肺气失宣 （2）声音嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）,2、语言,（1）谵语：神
24、识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续， 声音低弱 -心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）,（4）狂语：精神错乱，狂躁乱言，打人毁物， 不避亲疏 痰火扰心（狂症）,3、呼吸,虚、寒：气微而慢实、热：气粗而快喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：病邪壅塞于肺，气道不畅 虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪,“喘不兼哮，哮必兼喘”,短气：自觉呼吸短促而不相接续 实证：痰饮、胃肠积滞、气滞或瘀阻 虚证：肺气不足 少气：呼吸微弱而声低，气少不
25、足以息 诸虚劳损,4、 咳嗽,咳：有声无痰； 嗽：有痰无声； “五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 实证：咳声重浊虚证：咳声无力，声低气怯 外感：风寒、风热、燥邪内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降， 脾失健运，肾失摄纳,5、呕吐 实证或热证：来势较猛，响亮有力 虚证或寒证：来势徐缓，声低无力6、呃逆俗称“打呃” 实热证：呃声频发，高亢而短，响而有力 虚寒证：呃声低沉而长，气弱无力,如囊裹水，振动有声痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通,7、太息：又称叹息，肝气不舒8、鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停,第二节 嗅 气 味,（一）病体之气1、口气 秽臭-胃热 酸臭气-胃有宿食 腐臭
26、-牙疳或内痈2、汗气汗出腥膻-湿热久蕴 汗出臭秽-热毒内盛 腋下汗气膻臊-狐臭,其它气味：,鼻臭 身臭 痰涕之气 呕吐物之气 排泄物之气,清稀无味者寒证浓浊臭秽者热证酸腐气胀者食积,（二）病室气味,尸臭味 脏腑败坏血腥味失血腐臭疮疡尿臊味水肿晚期（肾衰）烂苹果味消渴病,闻 诊 小 结,1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”“金破不鸣”3、语言病变多属心，为神明失守所致 实、热：狂言、谵语 虚、寒：郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆与胃气上逆有关6、尿臊味（水肿病晚期）7、烂苹果味（消渴病晚期）,第三节 问 诊,问诊的概念及方法问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，
27、了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。,问诊的方法,1、有目的，有步骤，重点突出；2、医生要高度热忱，态度要亲切、认真;3、用语通俗，少用医学术语；4、避免套问、暗示；5、危重病人要先抢救；,问诊的水平体现了一个医生的综合素质,问诊的内容,一、一般情况主诉： 例：发热、咳嗽三天。 发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间,二、问现在症状 十 问 歌（明 张景岳）,一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,（一）
28、问寒热,寒怕冷： “恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型,1、恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证,机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为 表寒证 恶寒重，发热轻 表热证 发热重，恶寒轻 表虚证 发热、恶风、汗出,2.寒热往来,恶寒与发热交替而发，半表半里证机理：邪既不在表，又不在里，而介于表里之间，邪不很盛，正尚耐攻,2、但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分,实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，
29、不能温煦肌表（久病）,壮热：高热不退,大热 大汗 大渴 脉洪大,3、但热不寒 只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为两种类型：,阳明潮热-热结于大肠湿温潮热-湿遏热伏阴虚潮热-阴虚生内热,潮热：发热象潮水一样有一定规律,潮 热,（二）问汗,概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无2、辨汗出时间3、辨汗出部位,“阳加于阴谓之汗”素问阴阳别论,1、表证辨汗,表证无汗恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧 外感寒邪引起的感冒 寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗恶风发热伴有汗出，脉浮缓 外感风邪为主引起的感冒 风性开泄，毛孔疏松故
30、有汗,“表实证”“伤寒感冒”,“表虚证”“伤风感冒”,2、里证辨汗,自汗：气虚或阳虚盗汗：阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证战汗：邪正相争之转折点,汗出 脉静 身凉-为正胜邪去,3、局部辨汗,课堂小结：,寒热症状的四个类型： 1、恶寒发热：外感表证 2、但寒不热：恶寒 畏寒 3、但热不寒：壮热 潮热 4、寒热往来：少阳病 疟疾问汗：自汗 盗汗,阳明潮热阴虚潮热湿温潮热,（三）问 头 身,疼痛的病机 实邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养； “不荣则痛”,疼痛是最为常见的症状,疼痛性质,胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛疼痛部位游
31、走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致,问疼痛的性质,绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致酸痛见于肢体多为湿阻，见于腰膝多为肾虚 疼痛部位,瘀血、结石、虫积等,七、问饮食口味,（一）口渴与饮水： 1、口不渴：多见于寒证、湿证 2、口渴多饮 ： 伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证 伴小便量多，体渐瘦消渴病 3、口渴不多饮：湿热、痰饮证、瘀血内停 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲漱水不咽： 内有瘀血,（二）食欲
32、与食量：,1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运2、厌食：食积“伤食必恶食” 妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝,(三）问口味,1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：肝气犯胃5、口咸：肾虚6、口粘腻：湿浊，痰饮,六、问睡眠,（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安”,八、 问 二 便,（一）问大便 1、便次异常 （1）便秘秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤
33、津液 冷秘：阴寒凝滞 气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润,（2）泄泻脾失健运，水走肠间 溏泄：脾失健运 五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 痛泄：腹痛作泄，泄后痛减,问 大 便,2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液 痢疾,问大便,3、排便感异常肛门灼热实热里急后重痢疾，湿热内阻肠道排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽肛门气坠：脾虚中气下陷,（二）问 小 便,1、尿量异常： （1）尿量增多 虚寒证阳气虚不能布散 消渴证肾虚 （2
34、）尿量减少 里热证热盛伤津 水肿病肺、脾、肾功能失常,2、尿次异常,（1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞,3、排尿感异常,（1）小便涩痛：湿热蕴结（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约（3）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约,九、问经带,十、问小儿,第四节 切 诊,包含脉诊和按诊,一、脉 诊,概念 是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求 1、掌握诊脉的部位和方法； 2、 掌握常见病脉的脉象与临床意义； 3、 熟悉脉诊的原理，脉象的生理
35、变异； 4、熟悉相兼脉概念与主病规律； 5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法；,脉诊简史,1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践2、内经：“三部九候论”“独取寸口”3、张仲景：“平脉辨证”4、王叔和：著脉经，记载24种脉象5、李时珍：著濒湖脉学，记载27种脉象6、周学霆：著三指禅，以缓脉为权衡标准7、黄宫绣：著脉理求真8、赵绍琴：著文魁脉学,二、诊脉的部位和方法,寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”,“寸口者，脉之大会也” “脉会太渊” “肺朝百脉”脏腑气血皆通过百脉朝
36、会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象“营卫之气遍布周身，循行五十次复会于气口”此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察,寸口诊法原理,寸关尺的定位,1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺,寸关尺与脏腑配属的原理,寸关尺与脏腑配属的原理,1、此配属符合五行的原理：2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴左为心肝肾，右为肺脾命,诊脉方法,指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉体。高大者宜疏，矮小者宜密1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、总按、单按,171,总按,单按,5、平
37、息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”,（四）平 脉,平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死”素问玉机真脏篇2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”脉经,脉象的生理变异,1、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉,（五）病脉,1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉,1、浮脉,【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”,脉位分类浮脉,【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）脉理：1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根,
