1、 福州市科技创业领军人才申 报 表申 报 人： 企业名称： 技术领域： 审核单位： 填报日期： 福州市科学技术局二一八年制1填 写 说 明请先认真阅读福州市科学技术局关于开展 2018 年度福州市科技领军人才遴选工作的通知文件内容。一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精 炼。二、涉密内容不得在申报材料中体现。三、申报表封面“技术领域”请从 “电子信息技术” 、“生物与新医药技术” 、“新材料技术”、 “高技 术服务业” 、“新能源及节能技术” 、“资源与环境技术”、 “高新技术改造传统产业”、 “农业 科技” 和“其它领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。四、注册资本入资方
2、式是指实物入资、 货币入资、无形资产入资等。五、 “主要教育经历”、 “主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写。六、审核单位为各县（区）科技局、高新区科技局， 负责对 本地区申报人材料进行核实。七、表中栏目没有内容一律填“无”。八、表格不够填，可自行增加。九、 福州市科技创业领军人才申报表和附件材料，签字盖章后由各审核单位统一报送市科技局。2一、基本信息（一）申报人情况姓 名 性 别 国 籍民 族 出生日期 最高学历证件类型 证件号码职 务 专业技术职务国民经济行业 描述所从事的主要行业领域电话/传真 手 机 电子邮箱通讯地址 邮 编是否全职在福州工作 5 年以上（填是或否）申报人类型（在符合
3、下列情况的选项下划下划线，可多选）高新技术企业主要创办人省 级及以上创新型（试点）企业主要创办人省 级科技型备案企业主要创办人省 级及以上知识产权示范（试点、示范 创建、 优势）企业主要创办人国家 创新创业大赛一等奖及以上获得者国家科技型中小企业技术创新基金项目主要承担人科技特派员项目负责人其他 国家 院校 专业 学历 学位 起始时 间 结束时间主要教育经历3国家 单位 职务 职称 起始时 间 结束时间主要工作经历类别 入选（文件颁布） 时间 评选部 门入选人才（工程）计划名称、界 别、批次、人才种 类等信息入选获得支持（资助、奖励等）情况已入选人才（工程）计划情况（二）主要科研情况1承担政府
4、部门科技项目（项目来源，指 项目的组织和委托单位；计划名称，指 项目所属计划类别的名称，如国家 863 计划，福建省科技重大专项等）序号项目来源计划名称 项目名称立项编号资助经费( 万元) 起止年月申报人担任的角色42科技创新平台、创新基地等建设情况序号项目来源 项目名称批准文号资助经费(万元)起止年月申报人担任的角色3科研学术获得的奖励、荣誉、称号等序号 授予机构 获奖 （项 目、荣誉、称号等）名称 类别 等级 申报人 排名 获奖时间4拥有已授权自主知识产权（权利人须为本人或企业；企业至少拥有一项与主营业务相关的发明专利或动植物新品种、著作权等）序号授予机构 名称是否与主营业务相关类型 授予
5、时间 国家申报人排名5（三）企业基本情况工商注册企业全称姓名 电话 传真联系人手机 电子邮箱通讯地址 邮 编组织机构代码或统一社会信用代码法定代表人住所 所在地区企业性质 所属行业成立时间（与营业执照一致）注册资金（万元）注册资本入资方式申报人拥有企业股份（%）职工总数（人） 研发人员总数（人） 研发人员占职工总数百分比（%）拥有核心技术情况2015 年 2016 年 2017 年 年均增长率 （%）总资产（万元）净资产（万元）毛利率（% ）年度总收入（万元）年度净利润（万元）年度主营业务收入（万元）年度研发费用支出（万元）年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%）6企业年纳税额（万元
6、）企业特性（在符合下列情况的选项下划下划线，最多选 5 项）1.高新技术企业；2.省级及以上创新型（试点）企业；3.省科技厅科技型备案企业；4.科技特派员领办企业；5.省级及以上知识产权示范（试点、示范创建、 优势）企业；6.高等院校创办企业；7.研究院所创办企业；8.留学人员创办企业；9.研究院所转制企业；10.高新技术产业开发区内企业；11.国家科技农业园区内企业；12.其他。7二、创业者自我评价（不超过 600 字）申报人能力水平和业绩贡献小结，包括但不仅限于对本申报材料内容中体现申报人能力水平、业绩贡献的主要事项和数据的简要统计汇总和归纳概述。文字应简洁精炼，突出重点亮点。8三、承诺与
7、审核意见1申报人承诺：本人承诺符合申报条件，申报材料内容真实，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。申报人（签字）年 月 日2用人单位（企业）意见：经审核，申报人符合申报条件，申请材料内容真实。申报人及本企业不存在重大法律纠纷问题。同意申报。（说明申报人对企业发展的作用，企业现有研发能力、支撑条件说明， 对申报材料真实性和支持保障条件及不存在重大法律纠纷等的承诺，并明确经公示无异议后同意申报）企业法定代表人（签章）： （单位公章）年 月 日93审核推荐单位意见：经审核，申报人符合申报条件，申报材料内容真实，同意推荐。（单位公章）年 月 日 四、附件材料以下附件需能证明：1.申报人有主持或参与
8、承担国家级、省级科技项目或市（区域）科技重大项目的经验；或是国家科技奖励项目、省部级三等奖以上科技奖励项目的主要完成人（排名前 3）；或是国家发明专利（或动植物新品种、软件著作权等）的主要完成人（排名前 3）；或是省级以上科技创新平台、创新基地的主要负责人。2.申报人全职在福州工作 5 年以上。3.申报人为企业主要创办人之一，拥有 20%以上企业股份。4.近三年，申报人所创办企业的年度缴纳税收、纳入统计的研发投入均不低于 500 万。1.科研奖励或知识产权证书（不超过 5 项）2.承担科研任务证明（不超过 5 项。科研任务指科研项目、创新平台、 创新基地等。提供反映科研任务名称、来源、经费和本人角色的任 务书或合同关键页）3.申报人纳税或医、社保等全职在福州工作 5 年以上证明；4企业法人营业执照；5企业章程及股权结构证明（须能证明申报人作为企业主要创办人拥有 20%以上企业股份）；6企业入资投资协议或入资投资证明；7企业近 3 年的纳税证明、财务报表（含研发费用支出，加盖公章）；8申报人电子版 2 寸免冠证件照片（JPG 格式，分辨率足够清晰，文件大小 2M 以下）；9.其它相关的重要佐证材料。序号 附件类型 附件名称 原件出处
