1、心律失常诊疗思维,徐州医学院附院 陈清枝,一、床边诊断：,临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。,（一）整齐的心律：,心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导 心率过缓者：窦缓0AVB或0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律,（二）不整齐的心律：,心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型 心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导 心率过缓者：窦缓并窦不齐0AVB不规则传导,二、
2、心律失常监测的意义：,频率比=（迷走N/交感N）S 60-10次/min当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常如果心率快时，会出现分层传导，易折返,颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Rukens试验公式：应激交感N 内源性儿茶酚胺CAMP/CGMP比值慢性通道开放折返故心率应控制在60-100次/min为宜,心律性质：危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断SVI=SV/BSA 如果下降30%为不良征象,Hans提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期 良性1.
3、1 恶性1.1 1.21.4室颤易导 1.4 室颤室早分级：Lowns级R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤如果低K，Q-T延长QTc=QT/R-R0.42 易室颤、室速,缓慢性心律失常：窦缓窦房阻滞 4560次/min为高频性窦缓45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器,电-机械分离：心电图与心音图同步监护，正常人Q-TQS2 当Q-TQS2 即为电-机械早期分离。 当ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分
4、离,恒速型室速 120160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤 预激合并快速房颤 00AVB电生理不稳定 AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形 病窦，三束支传导阻滞,预后指数： PI=PWPPEP/LVEF值越高预后越差。正常值3,三、心律失常诊断技术进展：,心电图应用技术： 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图提示折返激动 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图,运动负荷心电图：运动后早搏增多
5、，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常 食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系 临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展,四、病理性室性早搏的识别和治疗,病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。,（一）有病理意义的室早：,室早：QRS波有切迹，0.16s，振幅10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称 室早级数在louwns三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号,舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室早指数PI= R-R/Q-T1.
6、6，联律不固定。 室性早搏伴阿斯综合征发作，或者0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续612小时观察20次/小时仍有高度猝死危险,左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者 服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者 室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者,（二）治疗原则：,二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴
7、苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等,手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130240瓦秒，或射频消融埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器,五、心动过速诊治近况：,其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动,体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达7080%，折返性室上速（PSVT）。 最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%， 其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVN
8、RT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。,型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。 型阵发性房速系长阵性，快速160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P-R不等，P-P不等不同形态P波,阵发性室性心动过速： 恒速型室速120160次/分，75%转为室颤。 加速型室速100%转为室颤 减速型预后良好，几乎不发生室颤 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因,阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离（脱节）仅占50%，心率160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS0.14，电轴-300，左束支阻滞型QS波一致性等,治疗原则： 利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗,The End !,
