1、非住院病人的麻醉,科室业务学习2017年6月,第一节 病人选择与麻醉前评估,随着医学枝术的发展，门诊手术病人数最占手术总例数的比例逐渐上升，有些国家已达总手术量的50一60门诊手术的适应证主要依据麻醉医生、外科医生的技术、经验，医院的设施以及费用等情况而定。目前认为，门诊手术不仅限于ASA级病人，有些ASA 级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术门诊手术病人需有特殊的术前医嘱，并备有适当的接送设施。合理选择病人有助于减少该类病人的意外住院率，但意外住院率及并发症的发生率与手术种类、手术时间和病人年龄有关，与ASA分级无明显直接关系,门诊手术不仅可节省大量医疗费用,更重要的是医院床位紧张情况可获得
2、缓解,国家为修建新医院的投资可大大减少门诊手术对病人还有多方面优点：门诊手术的指征和种类得到不断扩大,安全性提高;治疗及时,病人等候手术的时间显著缩短;减轻亲属往返医院探视陪伴的精力和时间;解除病人住院后必须卧床休息的戒律;避免病人与家庭分离的思想负担,尤其对小儿可减轻精神创伤;减少医源性交叉感染的机会.,第一节 病人选择与麻醉前评估,（一）门诊手术种类:常见的门诊手术种类见表6,普外科脓肿切开引流肛瘘修补动静脉瘘手术乳房活检疝修补淋巴结活检趾甲手术腹腔镜胆囊手术外瘘切除术妇科：巴氏腺囊肿切除术活检术刮宫术息肉切除术腹腔镜检查术输卵管给扎术宫腔镜检查泌尿科：包皮环切术前列腺活检,睾丸切除术碎石
3、术经膀胱镜手术内科：血管造影术皮肤科：皮肤病变切除术激光冶疗耳鼻喉科：腺样体切除术异物取出术喉镜检查乳突切除术鼓膜切开术息肉切除术鼻成形术扁桃体切除术鼓膜成形术神经外科：肌肉活检术神经活检术,神经切除术眼科:白内障手术眼板腺切除术冷冻治疗眼球摘除术眼睑手术斜视娇正术眼压测量骨科:关节镜手术骨活检术囊肿切除术腕管松解术闭合复位清创术截肢术神经节切除术口腔科:,下颌骨骨折复位牙齿矫形术TMJ(颞颌)关节镜检查整形外科:乳房切除术基底细胞瘤切除术唇裂修补术耳成型术疤痕切除术植皮术胸外科：食管扩张术心脏起搏器换电池血液科：骨髓活检术腰穿儿外科：包皮环切术睾丸引降固定术,（二）不适合行门诊手术的病人1儿
4、童小于36周的早产儿，存在术后呼吸暂停的危险，无论何种麻醉方式，术后均应监测呼吸12小时，以防呼吸暂停；患呼吸系统疾病的患儿，如严重支气管、肺发育不全窒息和支气管痉挛；伴有心血管系统疾病的患儿，如充血性心衰先天性心脏病伴明显血流动力学紊乱如法洛四联症。明显上呼吸道感染的患儿2成人（）ASA一级病人，术后需较长时间术后监护和治疗；伴有明显呼吸系统疾患的病人；手术后需行复杂镇痛者；伴有明显发热喘息鼻粘膜充血、咳嗽的病人,第一节 病人选择与麻醉前评估,(三)门诊麻醉的适应对象全身健康情况属ASA分类1或2级;如为3级病人,其内科情况必须已有良好的控制;择期手术,估计手术时间不超过3小时;术后不会发生
5、出血呼吸道阻塞排尿困难或软组织肿胀压迫肢体血运等并发症的手术;无术后早期离床禁忌的手术;病人或其陪伴亲友对术前术后护理指导具备充分理解能力者;病人年龄不过高.,第一节 病人选择与麻醉前评估,1术前检查门诊手术病人的术前检查应该由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行必需的实验室检查，一般应包括: 血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查，对一些特殊病例还应行凝血功能、血清电解质血尿素氮和肌酐等测定术前应告知病人到达医院的时间、穿合适服装禁食时间手术持续时间和是否需要家属陪伴,第二节麻醉前准备,术前准备（）禁食：成人一般从前日午夜开始禁食。儿童术前禁食标准目
6、前推荐为：小于个月者术前2小时可饮清亮液体（非奶制品），大于6个月术前3小时可饮清液体表36-2小儿术前禁食标准(小时)年龄 奶/固体 清亮液体 6个月 6-36月 6 336月 8 3,第二节麻醉前准备,（）用药情况：术前告知病人将继续使用心血管系统、平喘镇静抗焦虑、抗惊厥和抗高血压药至手术当日抗凝药华法林 应于术前数天停用， 至凝血酶原时间恢复正常一般主张手术当天早晨停用利尿药（用于抗高血压的噻嗪类除外）应用普通胰岛素的病人应于手术的当天早晨停用,第二节麻醉前准备,(3）麻醉前访视:麻醉医生一般在手术前再评估病人并制订麻醉计划;再次核实术前禁食情况以及用药情况术前如外科医生认为病人存在潜在
7、严重疾病，则应事先找麻醉医生会诊。对病人的评估应常规询问病史和体检，注意有无发生新的疾病，如上呼吸道感染或难以解释的胸痛,第二节麻醉前准备,术前用药（）抗焦虑药：态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达唑仑()预防误吸：高度紧张焦虑的病人，由于胃内容物潴留，胃液 PH降低，误吸的危险性增加。常用的麻醉前药物有：H2受体拮抗剂如西咪替丁；甲氧氯普胺；非特异性抗酸药(3）镇痛药：术前可用芬太尼50-100ug。,第三节麻醉选择与麻醉管理,2建立静脉通路常用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射丙泊酚依托咪酯等药引起的疼痛3做好各项监测（）全身麻醉的监测
8、指标包括：ECG血压(BP)呼吸(R)、脉搏血氧饱和度（SpO2）呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和吸入氧分量（FiO2）()区域麻醉的监测指标包括：ECGBPR 和SpO2,第三节麻醉选择与麻醉管理,.全身麻醉(）诱导：丙泊酚半衰期短，呕吐发生率低，最常用于成人行门诊手术全麻的诱导为减轻其注射疼痛，可在200mg丙泊酚中加入利多卡因20mg，或推注前使用小剂量镇痛药物如阿芬太尼或芬太尼其他诱导药物还包括硫喯妥钠、依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟烷诱导()气道控制：根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩喉罩或气管插管对手术时间短者常用琥珀胆碱辅助气管插管，预先应用小剂量非去极化肌松药可
9、减轻应用琥珀胆碱后引起的术后肌痛。对手术时间较长者，可用插管剂量的短效非去极化肌松药如罗库溴胺全身麻醉一般需要在麻醉前或气管插管后放置胃肠减压以排空胃内容物,第三节麻醉选择与麻醉管理,(3)麻醉维持：吸入麻醉药或合用氧化亚氮（N2O）维持麻醉静脉滴注丙泊酚加镇痛药或复合N2O吸入维持麻醉。复合应用区域阻滞或局部浸润麻醉可减少全身麻醉药用量并提供术后早期镇痛5区域阻滞麻醉：理想的麻醉应该是作用起效快、作用时间短的药物，有助于病人术后恢复和加快出院如果设有专门用于行阻滞操作的房间，可以加快手术的周转常用的阻滞方法包括：蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外阻滞和周围神经阻滞,第三节麻醉选择与麻醉管理,(1)蛛网膜
10、下隙阻滞：特点为：起效快，效果确切，可用于下腹部、腹股沟，盆腔、会阴和下肢的手术麻醉时间长短可通过选择不同麻醉药物控制。门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用布比卡因或利多卡因（表36-3)。并发症：a脊麻后头痛(PDPH)：发生率5一10，40岁以下女性发生率较高。麻醉前应交代病人发生头痛的可能性。减少头痛的措施包括使用24G穿刺针。一旦发生头痛，应卧床休息，给予镇痛药，第一天最好给予液休治疗。如出现严重头痛或持续24小时以上，则考虑使用硬膜外自体血治疗。b尿潴留：膀胱张力的恢复较运动和感觉功能恢复晚1-小时，如果需要应放置导尿管，未放置导尿管的病人术中应尽量减少液体入量，膀胱功能较长时间不能恢复的
11、病人需住院治疗,第三节麻醉选择与麻醉管理,(2)硬脊膜外阻滞：手术时间不能确定者，可采用连续硬膜外阻滞常用药物为利多卡因和氯普鲁卡因，布比卡因和罗哌卡因可用于时间较长手术.(3)周围神经阻滞：局部静脉麻醉：优点是操作简单、起效快效果确切，不影响早期活动和出院。麻醉药物选择0.5利多卡因。缺点为作用持续时间短，缺乏术后镇痛作用一旦止血带松脱可发生局麻药中毒。臂从阻滞：用于上肢手术，穿刺入路包括腋路、锁骨上路和肌间沟麻醉药通常选用利多卡因或利多卡因与布比卡因罗哌卡因混合液。缺点是：阻滞起效时间较长，肢体感觉和运动功能暂时丧失，.术后需小心保护肢体，直至功能恢复,第三节麻醉选择与麻醉管理,监测下的麻
12、醉管理（MAC）有些局麻下进行的手术，如果病人合并内科疾病，术中需麻醉医生监护并给予一些辅助药物，如镇静药和（或）镇痛药对这些病人术中应行常规监测，并做好全麻准备,第三节麻醉选择与麻醉管理,所有病人术后均应进入麻醉后恢复室(PACU)，需特殊处理的问题包括：1疼痛可静脉给予芬太尼或吗啡，病人清醒后可口服非甾体抗炎药或阿片类药物如可待因、吗啡缓释片等2麻醉后恶心呕吐(1)好发因素：麻醉后呕吐或运动性眩晕病史者；长期应用吗啡类药应用N2O；胃胀；严重疼痛；腹腔镜手术、睾丸固定术及斜视矫正术后；其他因素如体位性低血压或低O2血症（）治疗：吸氧；静脉给氟哌利多、甲氧氯普胺或口服甲哌氟丙嗪。-HT3受体
13、拮抗剂（）严重恶心呕吐，有时需住院治疗,第四节 术后管理,出院标准(1)手术部位无明显肿胀、出血(2)生命体征平稳（）能口服饮品而不伴恶心、呕吐(4)能下地行走（）能以口服镇痛药控制疼痛(6)尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿,第四节 术后管理,4出院医嘱（）饮食从清亮液体开始，逐步过渡到正常饮食(2)用药医嘱：包括服用止痛药()对存在肢体阻滞残余作用的病人，应给予小心保护，直至功能完全恢复（）留下联系电话：以便随访麻醉后情况及对并发症处理（）外科医生医嘱：包括联系电话、随访时间、可能出现的并发症5意外住院门诊手术的意外住院率为0.1%-5%因恶心呕吐疼痛需住院治疗者占50以上，其他原因包括药物引起的不良反应与麻醉手术相关的并发症,第四节 术后管理,
