1、,护理记录中常见存在问题案例分析桐乡二院护理部,常见存在问题,缺乏条理描述不规范不够精炼检验结果抄录不够正确病情变化时未行时点记录缺乏动态观察记录只记录措施而无效果评价漏记护理措施观察内容缺乏相关性相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价）记录内容与实际不符指导缺乏针对性,缺乏条理,例:患者入院，检。入院后做好入院宣教，指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎对症治疗。修改：患者入院，检。跌倒危险因子评2分医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床休息，加强
2、营养，并注意饮食卫生，已告知家属防跌倒措施，患者及家属表示理解。,描述不规范,语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事项” “指导注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患者指导 饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分” 用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤发红” “右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅”用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显” “胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红 ，予中换药一次。” 量性表达模糊：如：“中午进食一包饼干，几口饭”语言过
3、于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种类” “外周置管” “留置针管”,错别字、笔误、字迹不清（数字、字母） 如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示： 胰岛素微泵 标点不准确： 例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。 例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。 支持治疗 .宣教： 不善于使用括号：如：23：00记录：，睡眠好， 21：00遵医嘱服安定2片。,不够精炼,语言不精炼 如：“患者感外周留置针穿
4、刺处疼痛予拔除外周留置针” “ 因19：00T390C,汇报医生，医嘱予安乃近滴鼻” “患者今切口拆线，切口愈合好，切口无疼痛”内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保 持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常， 盆腔CT未见明显异常。”,检验结果抄录不够正确,单位错误：如：RBC 5 109/L（5109 /L) 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状）无临床意义者照记（只记录不分析） 如：“尿常规：PH:7.5 SG :1.010 ” “血沉25 mm/小时”,病情变化时未行时点记录,如：23：00记录 患者19
5、：20诉入睡困难，予舒乐安定 1mg口服，现已入睡。,缺乏动态观察记录,只记录首次异常的检验结果，复查结果未记录。 如：入院时血常规：WBC18.1 109 /L,后面应该要有复查 的记录。 高血钾、低血钾等。 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿， 四肢肌力级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检：右手腕活动不受限。四肢肌力级。,只记录措施而无效果评价,例1：今血常规：RBC，HGB，指导含鉄丰富食物。 数天后记录：今血常规：RBC，HGB，继续指 导含鉄丰富食物。 应该记录：今血常规：RBC，HGB，患者已在进 食红枣汤等补血食物。 或者：今血常规：
6、RBC，HGB，患者未食补血食 物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。例2：11日记录：于每天下午在行手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。 12日：因故暂停手术 15日记录： 于每天下午在行手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。应该记录： 于每天下午在行手术，患者已了解手术前后相关 注意事项。,漏记护理措施,例子简改进方法：一、一个要加强自身学习，首先要掌握这 种疾病的护理要点。二、要按这种疾病的护理要求落实各项护理措施。三、把落实的措施记录下来，即：写你所做的，做你所写的。 （常规宣教及措施不必记录，如：做好入院宣教，保持 病室空气新鲜流通，保持床铺平整、清洁、干燥
7、等）。,观察内容缺乏相关性,例如：小儿腹泻症,记录无胸闷气急，无咳嗽咳痰情况。臂丛神经麻醉术后，记录小便已解。四肢软组织挫伤，记录肢端血运好。脑梗死病人医嘱吸氧者，即记录无胸闷气急情况。术后体温38 ，记录无鼻塞流涕等感冒症状。,相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价）,例如：高热病人有无头痛等情况胆囊炎急性发作的病人有无黄疸情况新生儿要记录吸吮、排泄情况落实的措施有无记录，如高热病人予头部冷敷、 减少衣被等。如前几班已指导病人如何进行肢体功能锻炼，后面应该记录病人能否按要求进行锻炼。,记录内容与实际不符,禁食病人出现高热时嘱多饮水颈丛神经阻滞麻醉术后嘱去枕平卧位能自主更换体位的病人2：
8、00有翻身记录冬季高热病人予酒精擦浴、温水擦浴,指导缺乏针对性,无烟酒嗜好者嘱戒烟酒。腹泻患者出院时嘱保持大便通畅。新入院病人均嘱卧床休息无论年龄大小、病情轻重均记录“患者 及家属表示理解”。,容易引起纠纷的记录,例如：患者大便不畅，医嘱予开塞露1只塞肛，因家属有事回家，暂未使用。患者血糖，医嘱请内分泌科医生会诊，因医生没空未来会诊。，安定2片，嘱其22：00口服。,案例一,诊断：急性肠炎，低钠性脱水 患者低半卧位，吸02 续，无胸闷气促情况，感恶心干呕，无腹痛、腹胀情况，大便不能自控，予纸尿裤包裹，时有大便流出，黄色稀水样。PE：腹软，脐以下压痛（+）。 此记录存在问题 ：主次不分 不够精炼
9、 表达欠妥 观察不全 修改：患者感恶心，时有黄色稀水样便流出，予使用纸 尿裤，无腹痛、腹胀情况。无口干，尿量 。指导 家属及时更换纸尿裤，温水清洗肛周。检：腹 软， 脐下压 痛，皮肤弹性好，肛周皮肤完整。仍持续吸 氧2L/分。,案例二,诊断 上消化道出血 消化道溃疡 重度贫血 年龄69岁 患者17：20平车入院，带入外周静脉留置针1 个，自诉呕血、黑便，检轻度贫血貌，腹软，无压痛。入院后予卧床休息，做好入院宣教及相关病情解释，解除焦虑情绪，医嘱予级护理，吸O2，心电监护 .补液对症治疗，暂禁食，跌倒危险因素评4分，嘱家属陪伴，床栏保护，勿下床，褥疮危险因素评18分，嘱保持皮肤清洁干燥.勤翻身。
10、告知吸氧目的及注意事项。患者及家属表示理解。修改：患者17：20平车入院，自诉上午起呕血、解黑便，感头晕、乏力。检：外周静脉留置针1 处，带入林格氏液500ml加氨甲环酸1.0余300ml。轻度贫血貌，腹软，无压痛。跌倒危险因素评4 分，压疮危险因素评18分。医嘱予级护理，吸氧2L/分，心电监护 . ，补液止血治疗，暂禁食。告知禁食、吸氧目的及注意事项，压疮、跌倒危险因素及防范措施已 告知家属，患者及家属表示理解。,首班护理记录的内容,入院时间、入院方式、诊断 主诉不适症状生命体征护理查体获得的阳性体征危险因子评分护理级别 医嘱饮食要求 治疗、护理措施重要的告知内容,次班护理记录的内容,观察到的病情（包括症状、体征等）措施落实后的效果新的治疗、护理措施新的告知内容,谢谢大家,
