1、高血压药物治疗,高钰玫,高血压的危害,血压水平升高,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血
2、压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg以下老年患者的血压降至150/90mmHg以下有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注,高血压治疗目标,常用降压药种类,利尿剂（噻嗪类）受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂和其它降压药。,利尿剂（噻嗪类）,HCT最初的降压作用是：排钠利
3、尿导致血容量减少，心排血量减少和血压下降。 长期用药主要由于外周血管阻力降低所致（利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌收缩性降低） 降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者，单纯收缩期高血压有益副作用：电解质紊乱，代谢改变噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者可与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢,吲达帕胺（纳催离1.5mg）作用部位与HCT相似，利尿作用比HCT强。有钙离子拮抗作用，对血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降
4、低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。逆转左室肥厚。,其它利尿剂,袢利尿剂（速尿）对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于HCT。主要原因可能是作用时间短。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者。适应症：肾功能不全；充血性心力衰竭,螺内酯适应症：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌症强制性：肾功能衰竭、高钾血症,其它利尿剂,受体阻滞剂,降压机制：对心脏受体的阻滞，降低心输出量；用于中枢神经系统的受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，从而起降压作用；减弱RAAS的活性(因为受体可介导肾素释放)。降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛
5、，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓，失眠抑郁等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,常用药：美托洛尔比索洛尔普萘洛尔卡维地洛（、受体阻断剂）,降压作用主要通过阻滞钙进入血管平滑肌细胞内，松弛血管平滑肌。CCB还能减轻血管紧张素II 和肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。降压起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系，疗效个体差异性较小。除心力衰竭外,钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，可降低脑卒中事件。慎用于心衰，心动过速；不稳定
6、心绞痛者不用硝苯地平。长期控制血压的能力和服药依从性较好。 老年患者有较好的降压疗效； 高钠摄入不影响降压疗效； 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用； 在嗜酒的患者也有显著降压作用； 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者； 长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用,钙拮抗剂（二氢吡啶）（CCB）,钙拮抗剂（二氢吡啶）（CCB）,常用药：第一代 硝苯地平。第一代钙拮抗剂均为短效第二代 尼群地平，尼莫地平，非洛地平缓释剂等。血管扩张所致的 副作用减少减轻，起效较慢。半衰期延长，作用持续的时间延长。第三代 氨氯地平，乐卡地平，拉西地平。高度的血管选择性。半衰期长、作用持久。,血管紧张素转换酶抑制剂（AC
7、EI）,通过抑制ACE，使血管紧张素II减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，高钾血症,偶见血管神经水肿。起效缓慢，34周达到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用药：卡托普利依那普利培哚普利赖诺普利咪达普利福辛普利,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,通过阻断组织血管紧张素II受体亚型AT1降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于：1-2级高血压，尤对伴
8、左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿起效缓慢，68周达到最大降压作用，作用持续24小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,常用药： 缬沙坦 氯沙坦 奥美沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,受体阻滞剂,常用药：哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪,交感神经抑制剂：利血平中枢性抗高血压药：可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪、硝普钠,
9、其它降压药,ARB在预防脑卒中方面优于-阻滞剂，尤其对老人和左室肥厚的病人HCT更能预防心力衰竭的发生ACEI和ARB能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全在延缓颈动脉粥样硬化方面，CCB优于利尿剂利尿剂、 -阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及ARB是主要的降压药物。阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。,降压药物的选择,联合用药,联合用药的基本要求,联合用药的一般要求为：两种药物作用机制不同，最好可以互补；两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组合；联用后不良反应减少，或至少不增加；为提高依从性，最好每天一次给药，疗效维持24小时以上；联用后有更好的靶器官保护作用。,常用联合方案有：ACEI/ARB利尿剂，ACEI/ARB钙拮抗剂，受体阻滞剂利尿剂，阻滞剂二氢吡啶类钙拮抗剂，阻滞剂1阻滞剂。有些药物一般不必联合用来治疗高血压，但并非禁忌联合，实际临床应用中对那些血压较难控制的患者这种联合很普遍，如ACEI+受体阻滞剂，ACEI+ARB,利尿剂+CCB。,两种药物联合参考方案,谢谢！,
