1、1威海市工程技术研究中心建设申 请 书中心名称： 依托单位： （盖章）主管部门： （盖章）联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日威 海 市 科 技 局二一四年制2承诺声明作为申报单位法人代表，我郑重声明：1、本单位所提供的申报材料数据真实、资料可靠。2、本单位对申报材料中的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷。3、如因虚假陈述、知 识产权的权属问题或与其它第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止申报、立 项或实施等处理决定，相关已拨财政资金愿按要求渠道退回。4、本单位愿意提供有关的技术路线、技术解决方案等资料，同意管理机构委托专家进行评审
2、、答辩和现场考察。5、本单位不存在正在执行阶段的环保、安全生产等方面的处罚记录和失信记录，通过“ 信用威海”网站查询无以上不良记录。单位法人（签字）：身份证号： 法人代表联系电话：单位社会信用统一代码：日 期：3填 写 说 明1、本申报书适用于威海市市级工程技术研究中心申报。2、要求内容简洁，数字准确，必要情况下可加附页说明或附文字资料。3、由申报单位填写，如有多个单位共建，材料中的相关内容需要体现并附共建证明。4一、 组建中心的目的、意义（重点说明：本技术领域的确切定义；在行业发展中的地位和作用；组建工程中心的必要性、可行性；预期经济效益及对行业进步的推动作用等。）二、国内外技术、产业发展现
3、状和趋势（重点说明：国内外技术发展水平和现状，发展方向；市场需求状况；从事本技术领域研究、开发和设计的优势单位及水平比较；与国外的差距等。）5三、依托单位情况技术领域 法人代表中心主任 职务 出生年月 学历学位通信地址 邮政编码联系电话 电子信箱中心研发人员总数高 级 职称 数 中 级 职 称 数 博 士 硕 士总资产 上年销售收入（万元）上年研发投入（万元）研 发 中 心 面 积（平 方 米 ）研发仪器设备数量和价值*台（套） *万元近 5 年的科技创新成效承担政府课题数 其中：国家级 省 部 级 市 级专利申请量（件） 其 中 ：发 明 专 利 申 请 （件 ）专利授权量（件） 其 中 ：
4、发 明 专 利 授 权 （件 ）其它具有知识产权意义的认证情况（等同于知识产权性质的医药证书、农业 新品种、 软件产品认定证书等）认证名称： 数量：制定标准数量(项)*项 其中，国标 项，行 标 项，地标 项，企标 项转化成果数量（包括自我转化和引进转化）转化产品带动新增销售（万元）其中，获奖 成果数（标明奖励等级和数量）产 学 研 合 作 关 系 单 位6（重点说明：依托单位发展状况、研发队伍、基础设施建设状况；相关技术领域工程技术研究开发、生产和转让情况等，合作共建单位相关情况。 ）7一一一 目标及任务（计划投资及用途、硬件建设、人才培养；研究内容、开放服务；预计能实现的技术创新目标）一一
5、一 组织机构管理及运行模式一一一 如何实现自我发展、良性循环四、组建内容及实施方案一一一 如何发挥在行业进步中的带头作用8（一）工程中心的研究开发能力和水平（注：验收时能达到的水平和能力；新增专利、成果、标准、认证、新产品等技术方面的量化指标等）（二）工程中心的内部运行管理及自我发展能力（注：验收时能完善到什么程度？能制定哪些制度机制？通过什么方式来自我发展，发展到什么程度？）（三）工程中心的培训人员及开放服务水平（注：工程中心将提供哪些方面的服务？将起到的行业带动作用；验收时预计培训的数量、人次、对外服务数量等要量化）五、考核目标（四）成果产业化状况（含经济、社会效益指标）和对行业技术发展的
6、影响（注：量化指标均为验收时预计能达到的水平）9六、依托单位意见：（含承诺提供材料是否真实、支持措施、是否同意申报的意见）负责人（签字）： 单位（盖章）年 月 日七、主管部门意见：（含资料真实性审查、支持措施、是否同意的意见）审核人（签字）： 负责人：（签字）单位（盖章）年 月 日相关附加及证明材料：1、法人营业执照或其它法人证明文件；如多个单位共建，提供签订的共建工程技术研究中心的协议；2、近两年的审计报告主要部分（应包含资产负债、损益、现金流量 3 张表）3、专利证书、 计算机软件版权证书等知识产权证明；4、高新技术企业、科技型中小企业证书、成果鉴定证书、科技奖励证书、参与制定的标准、承担各类科技计划的证明等材料；5、企业基础设施照片、生产车间及设备照片、主要产品照片；研发场所照片、仪器设备的照片和清单（包含仪器名称、型号、台数、原值）。6、其它能证明企业具备工程技术研究中心建设能力的证明材料。备注：附件相应证明材料应该为能够代表研究水平和能力的重要资料复印件，不必提供全部材料。
