1、医疗纠纷案例分析与自我保护,自治区、兵团医疗调解委员会 史宽,医疗纠纷的定义,凡是病人或家属对患者诊疗护理过程不满意，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重了病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未表明事实真相之前，统称为医疗纠纷，也可称为医患纠纷。,医疗损害侵权责任,指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身损害的事故应由医疗机构和当事人承担赔偿责任。,赔偿范围包括：,未尽告知义务的损害赔偿责任违反诊疗义务的损害赔偿责任医疗产品的
2、损害赔偿责任侵犯患者隐私权的损害赔偿责任过度医疗的损害赔偿责任干扰医疗秩序的损害赔偿,责任划分关系与程度,完全责任直接因果关系，损害后果完全由医疗过错行为造成（参与度90100%）。主要责任损害后果主要由医疗行为造成，患方因素次之（参与度6080%）。对等责任损害后果由医疗行为与患方自身或其它因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小（参与度50%）。次要责任损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用（参与度3040%）。轻微责任损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用（参与度20%）。医疗行为虽有过错，但与损害后果无因果关系（违反诊疗护理常规，参与度10%）。无过错医疗行为
3、符合医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗护理规范、常规。,国外医疗纠纷的现状,美国每年死于医疗差错的为4.4万-9.8万人，占住院病人死亡原因的第八位，每年与医疗差错相关的费用约290亿美元；在美国，5.1%的医生占了54%的医疗事故诉讼。在英国，每年有850000件不良事件发生，造成的经济损失高达32亿英镑。澳大利亚28家医院的住院病人，有16.6遭受严重医疗事故，51均是可以避免的。日本每年医疗纠纷的诉讼有300-400件，实际发生医疗纠纷的件数被推算为以上数字的300倍，即每年为10万件。,全国三甲医院纠纷发生情况,1991年全国100家大型医院纠纷的发生率为2.32%，1998年发生
4、率为14%。提起诉讼率分别从4.3%上升到42%。2000年中华医院管理学会对全国326家医院的调查显示，发生医疗纠纷的医院占98.47%。2010年-2012年河南省各级医院的调查：要求赔偿的有10000例以上，赔偿金额约8000万。,我区三甲医院医疗纠纷现状,乌鲁木齐市五所具有代表性医院记录在案的医疗纠纷案例为225例。其中：外科(96例)、内科(63例)、妇产科(42例)、五官科(16例)、儿科(8例)。在外科系统中，骨科、普通外科、心脏外科、神经外科医疗纠纷发生率较高。在内科系统中，心内科、神经内科、消化内科、血液科医疗纠纷发生率较高，急诊科次之。,二级及一级医院发生纠纷的前十二位科室
5、,一、妇产科 二、儿 科 三、普外科 四、骨 科 五、急诊科 六、重症医学科,七、心脏介入八、护 理九、中西结合医科十、感染科十一、肿瘤科十二、脑外科,自治区、兵团医疗纠纷调解委员会调解纠纷情况： 2010年处理案件41起；2011年处理案件107起；2012年接案304起（兵团47起，占15.5%），立案231件（兵团38件），调解成功202件（兵团33件）。,我区医疗纠纷现状,引起医患纠纷的各种因素分类,责任层面技术层面沟通层面管理层面患方高期望层面患方的情绪转移层面（改变困境）,医疗纠纷的成因社会因素,新闻媒体放大化宣传公众对医疗知识的缺失医患沟通不到位，患者病情治疗方案解释不到位，虽无
6、过失但导致病人产生误解。医事法学专业的发展同行间竞争不能客观评价同道的诊断与治疗。管理体制不到位,新疆地区特有的社会因素,少数民族患者的医疗纠纷发生率逐年升高的特点。医生与民族患者语言沟通及理解困难有关。地域特殊性及医疗资源不均衡，大多数疑难重症患者转至首府医院诊治。自费患者发生医疗纠纷的比例高于非自费患者。经济困难的患者不能理解医生检查与治疗的意义，认为医药费就是用在手术治疗或其他关键治疗上，存在患者认知错位与现实事实的矛盾。少数民族的风俗习惯等特殊原因，在救治、抢救及病理解剖等关键问题存在很大差异。医院调解纠纷困难，往往由当地政府解决。,现行医疗纠纷的特点,公信力差，质疑声多赔偿要求越来越
7、高借助媒体施加压力有意识聚众，扩大负面影响处理难度大,医疗纠纷案件的难点,高度专业性，患方往往处于专业劣势；自行调解难，医院往往处于尴尬境界；患方强需求，律师愿意办理此类案件 ；结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾； 审理难度大，法官无法独立作出判断；社会影响大，处理不好影响社会稳定。,医疗纠纷核心问题,现有的医患关系是一种特殊的法律社会关系。各方通过正常渠道或非正常渠道达到心理平衡或经济利益最大化。,各方对医疗纠纷评价特点,患方：病人进医院等于进保险箱？一线医护人员： 告知及知情同意书可以免责？ 签字可以免责？ 医疗责任险等于免责？ 基层医院可免责？行政管理人员： 要求完美，不能客观评价。社会法
8、律角度： 医护人员未尽心尽责，站在患方的角度思考。,医疗服务的特殊性医疗纠纷不可避免,医疗服务具有需求刚性医疗服务具有较大的风险性医疗服务质量满意度具有主观性理性认识，客观对待医疗纠纷注意协作医院帮助开展新技术，出现并发症的纠纷问题处理，注意现行的准入规定与司法解释的矛盾。,完善医院法律顾问制度加强医护人员自我保护意识,医患关系受社会物质条件、社会意识、伦理观制约，双方的平等关系必须受法律规范调整。双方纠纷的解决以科学、客观、事实为依据，以法律为准绳。医学专业的复杂性，坚决反对不客观、无科学性的主观意愿在社会中泛化扩展。,现行的医疗管理现状,存在的问题：重形式，轻内涵重结果，轻过程重效益，轻质
9、量重治疗，轻服务重处理，轻防范,瑞典伯根大学研究报告：医疗事故中由于个人失误仅占15%，制度、工作流程、系统失误占85%。,医事法学医疗侵权的四大分类,技术型医疗侵权伦理型医疗侵权产品型医疗侵权商业交易性医疗行为侵权,发生医疗侵权的根源,一技之差一念之差缺乏应有的社会学知识和法律知识。,常见的医疗侵权诊疗过错,1、诊疗不及时、治疗措施不当；2、误诊、漏诊、错诊；3、严重药物副作用或严重并发症；4、无执业医师资格单独操作导致严重后果；5、发生纠纷后无法举证，病历记录不详细、 不准确或丢失；6、责任心不强导致严重后果；7、费用争议；8、有创操作适应症掌握不当；9、没有作必要的术前谈话或病情告知；1
10、0、违反规章制度、诊疗常规的其他情况。,首诊医师责任案例1,某某男性，40岁，脚踝骨折（线性）。首先在二级医院门诊拍片，医师诊断为软组织扭伤。二月后前往三级医院检查，原片示骨折，属误诊、完全责任。问题：放射科误诊。门诊医师病历简单，无告知随诊。,首诊医师责任案例2,某某男性，50岁，因木屑刺伤前往二级医院门诊清创缝合，未将异物取出即缝合，七天后第二次清创取出异物。属于完全责任。问题：缺乏应有的基本清创技能。主观判断错误，当时患者提出，向患者保证没问题。,责任转嫁漏诊案1,4岁患儿，男性，车祸，以多发性肋骨折肺损伤、颈髓损伤转往地级医院。医护人员全力救治生命平稳后，家属发现双下肢瘫痪。问题：患方
11、以漏诊为由，要求高额索赔。主意肇事方矛盾转嫁，必须应做的全面检查不能以患方要求去做，缺乏应有的告知义务及知情同意书的签字。,责任转嫁漏诊案2,男性，45岁，醉酒后意识不清，夜间由家人送入某医院急诊科（地级医院）。医生未坚持急诊诊疗流程（头颅CT）。4小时后死亡。家属要求赔偿，主要责任：家属拒绝交费用；医师未启动绿色通道（先检查后付费）；门诊病历抢救记录不完善；医师判断失误。,患方坚持医方误诊案1,患儿，30天，夜诊市儿童医院，母代述患儿发热、吐奶一天，医师检查后即收住院。入住时患儿呼吸、心跳停止，前后时间2小时。患方提出医方误诊，围堵医院，认为医方未尽力，耽误病情。经调解，尸体解剖示颅内大量出
12、血，无责。患方不愿接受新生儿颅内出血过程。,患方坚持医方误诊案2,男性，30岁，民工，因突发性颅内出血入住某三甲医院，因意识障碍立即手术，术后5小时因脑疝死亡。问题：家属围堵医院，认为手术失败、误诊。索要赔偿。律师事务所认为参与度50%（未做磁共振及血管造影）医师术前告知简单，未将应有的风险提出；律师缺乏相应的专科知识。,常见的护理过错,给药错误跌倒坠床非难免性压疮告知知情义务语言与非语言沟通错误医护配合错误（医嘱与护理记录不一致）环境安全意识差,护理管理与相关纠纷,错误用药案某女，26岁，因输卵管妊娠在某职工医院采用甲胺蝶呤治疗，误将80毫克错为800毫克静脉滴注后出现极度骨髓抑制，死于败血
13、症。属完全责任。问题：年轻护士；违反护理核心制度“三查七对”。医师未能早期积极水化补救治疗（24h48h）。,护理管理与相关纠纷,男性，25岁，因进行性肌营养不良症晚期，呼吸肌麻痹，入住某医院重症监护室给予辅助通气治疗，午间14时家属送饭时发现患者已死亡。属完全责任。问题：报警装置失灵；护士忙于抢救其他病人，未在床边及时发现。属于管理及安排问题。,护理管理与相关纠纷,女性，80岁，于2012年1月因腰痛入住某医院康复科（三级甲等）。因病房停暖致患者呼吸道感染，后因脓毒血症抢救无效死亡。问题：属医院后勤未执行紧急管理预案；护士未及时上报有关，故负有一定的责任。,常见的医疗器械、药品质量及医院管理
14、导致的过错,1、内固定器材断裂2、介入治疗的失败3、药品质量导致的不良反应4、院内感染5、规章制度不完善,转运医疗造成的死亡案,某男性，以单侧肢体麻木胸痛急诊入住某医院神经科，4小时后检验值回报，考虑患者为急性冠脉综合症并转心内科治疗，途中因电梯故障，由患方朋友背入病房后即发生心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。问题：违反转运医疗规章制度，违反检验危急值汇报制度。故负有主要责任。,不规范转运医疗造成的死亡案例1,不规范转运医疗造成的死亡案例2,男性，72岁。因患肺癌晚期割腕自杀，由某二级医院给止血包扎，纠正休克后与家属沟通不足，由医院出面联系某三甲医院治疗。三甲医院给清创缝合后，生命体征评估不足，以
15、无床为由（5小时后）转回原医院，1小时后死亡。问题：1、未注意家属情绪变化； 2、缺少基本的病历记载及告知签字； 3、两级医院缺乏配合。 （两级医院均负有主要责任）,误认为转运医疗造成的死亡案,男性，50岁，汉族，某单位领导，既往患有糖尿病长期注射胰岛素，于2013年2月8日回外县过年，因心前区不适6小时、大汗、意识不清于当日19点15分朋友呼叫120，5分钟后到位，测血糖3.0，血压40/50毫米汞柱，心率130，立即开放通道，10分钟后转到县医院急诊科抢救，抢救40分钟无效后死亡。（无责）家属认为误诊失去抢救时机，要求巨额赔偿。理由：现场未做心电图为由，但救护车具备有心电监护仪，医师已尽力
16、。医院为息事宁人，自行赔偿巨款。,她什么时间死的？怎么死的？医生怎样做的？,必须客观评价多因一果的关系,疾病因素诊疗技术因素诊疗义务因素管理因素家属配合与理解接受因素,院内死亡五大分类,正常死亡猝死医疗意外死亡医疗过程中并发症死亡非正常死亡,滥用多种药物死亡案,滥用多种药物死亡案,女性，50岁，维族，系某卫生局干部，因上呼吸道感染，在某部医院门诊静脉注射多种药物，双黄连、病毒唑、克林霉素；第二天注射完毕时突发性心跳呼吸骤停，给予抢救后现成植物状态。属完全责任。问题：药物剂量过大，速度过快，多种药物联用造成死亡，违反抗生素应用原则。,疾病证明书,猝死,诊断错误,虚假证明,男性，19岁，维族，系某
17、高校学生，某年某月某日夜间由校长及同学急送某医院急诊科（三级甲等），门诊医师检查判断，已死亡并出具猝死证明，送回当地后埋葬处理，半月后家属因死因不明，由法医开棺验尸，为颅脑外伤，脑干骑跨性血肿。问题：草率出具猝死证明。故负法律责任。,院内感染死亡案例,某某男性，50岁，系某单位干部，因不慎摔倒，股骨颈骨折，送某专科医院（三级甲等），股骨颈固定术，术后第二天局部发生气性坏疽，全区院内院外会诊，因重度脓毒血症抢救无效死亡。问题：闭合性损伤，手术操作无污染，环境监测未找到相关病源微生物，但发生在医院，属院内感染。（全责）,同行之间不负责任言语不当造成的医疗纠纷案,某某患儿，5岁，因误服强碱急诊入住当
18、地地区医院给予救治，生命体征稳定后家属要求转上级医院继续治疗，故转北京某医院，因医生一句话“来晚了，应该早期扩张食管” ，导致家属围攻医院。（无责）,临床并发症的免责条件,1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,临床并发症的免责条件案例1,女性，30岁，汉族，教师，因大动脉炎至双肾动脉狭窄，肾血管性高血压，在某三级甲等医院行左肾动脉血管支架术，术后6小时左肾脏出血，迫不得已行左肾切除术。问题
19、：术前讨论缺少有可能出现的最危险并发症，及补救方案。与家属告知知情沟通过于简单，造成患方投诉（主要责任）。,临床并发症的免责条件案例2,男性，35岁，无业，维族，以往有血友病，因急性胆囊炎入住某地区医院外科，行胆囊摘除术，患方家属隐瞒既往血友病史，以致术后腹腔内大出血，医方及时发现问题，立即给予全力补救，现仍在治疗之中。问题：家属隐瞒既往血友病史；医方在术前对凝血酶元时间异常，未予重视，手术医师、麻醉师违反手术期评估制度（对等责任）。,临床并发症的免责条件案例3,女性，35岁，无业，以往有剖宫产手术史及多次流产史，因再次妊娠，前往某县医院行清宫术，致大出血后，院方立即行紧急抢救，子宫修补术后愈
20、。问题：瘢痕子宫妊娠，易发生宫内出血、失血性休克，产科医师对此认识不足，故致出血，但能够及时进行补救，故负有次要责任。,临床并发症的免责条件案例4,新生儿（某地区二级医院出生），出生时评分标准9分，7小时后（晚上8点），突发面色青紫，呼吸困难，四肢肌张力驰缓，给予吸氧处理后好转，医师向患儿家属通报病情，须转院治疗，患方不同意，医方未能坚持，未履行签字手续。问题：该院无新生儿监护病房；应及时转院，不能以患方的意愿为主，应履行告知知情同意书签字，故负有次要责任。,不属于医疗侵权的情形下列情形之一的，不属于医疗侵权： 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于病情
21、异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的；患者及亲属承诺等。,医疗过错的不良影响,对患者及其家属的影响：身体和精神损害、严重的经济负担。对医护人员的影响：制约医生发挥主观能动性，患错的医护人员产生一系列的心理问题。对医疗活动的影响：为避免医疗风险，过度医疗；避免医疗风险，会采取比较保守的治疗方案 ，阻碍医疗水平的提高。对医疗行业的不利影响：破坏医患间的信任关系，造成医疗纠纷 ；医疗风险引起的经济赔偿也会使医疗组织不堪重负 ；医疗风险的发生会使医
22、院的声誉受到损害。,要求做的必须做禁止做的绝不做牢记风险转嫁的好处（会诊、转科、转院、汇报制度）,自我保护,重视并严肃对待病人的权利（知情权）,个人对医疗侵权的防范措施,1、提高业务水平，降低误诊误治的几率；2、改善沟通技巧，搞好医患关系；首诊注意患方情绪3、诊断要留有余地，考虑问题要全面，注意诊断的时限性；4、治疗时提出最佳方案及有可能的替代方案。（尊重患者知情权和最终决定权，须有书面告知，紧急情况除外）；,个人对医疗侵权的防范措施,5、沟通要领（系统性、全面性、通俗性、及时性；诊疗流程、检查、治疗；可能发生的问题；费用）6、对于风险大的病种、治疗、手术要反复向患者及家属解释可能出现的问题，
23、相互理解并履行签字手续；7、对于可能出问题的病例，尽可能保留对自己有利的证据；8、在医学常规允许的范围内，多做化验、检查，如病人不同意，在病历中注明，条例中规定：因病人不配合，造成的后果医生不负责任；,个人对医疗侵权的防范措施,9、注意医患关系的属性变化，医生和病人的关系不 仅仅是医患关系，医患关系随时可能转化成原告和被告的关系。注意病历记录及时性、完整性、真实性、准确性、客观性、科学性；10、注意沟通技巧，增强自我保护意识（言多必失）。,赢 在中层 成败在于细节,主动,认真,严谨,团队,克制,每天对人、事、物进行充分的动态管理的制度和原则。“日事日清”；“人人都管事，事事都有人管”差错应扼杀
24、在源头质量问题越早解决越好问题出现后当天解决只需1元 拖到第二天解决则要10元 再拖几天则可能要100元,科学化管理防范医疗过错,重点环节的管理 分析医疗缺陷发生的时段和部位，明确医疗质量管理的薄弱环节，并采取相应的措施重点管理。病历质控重点时段重点部位重点病人,病历质控,建立科学合理的组织机构明确各级质控组织的职能明确病历质控内容及标准建立合理的质控流程明确评价奖惩措施建立及时的反馈途径,重点时段,节假日交接班夜间午休 保障安排好一线值班力量、对病危病人重点关注、院长巡视、落实科主任值班 晚间查房 每天不固定时间和病区的夜查房，抽查二线班 午间抽查,重点部位,走动管理、现场管理、问题管理三室
25、必到： 急诊室、手术室、监护室手术科室门诊,重点病人,新病人、重危病人特殊用药的病人围手术期病人特殊背景的病人纠纷苗头的病人三无人员的病人,纠纷发生后第一时间应注意的问题,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、丢弃治疗药物及器械。应注意对病历及治疗药物的保管及封存原则，否则需承担法律责任主动向患者家属提出履行尸检告知及签字手续，告知不尸检的法律后果（特定时间、特点地点、特定的人员）。,在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、私拉横幅、违规停尸、聚众滋事、围堵大门或重要入口影响人员正常进出的；在医疗机构内寻衅滋事；非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；侮辱、威胁、恐吓、殴打、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；在医疗机构内故意毁损或者盗窃、抢夺公私财物的；其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。,患方出现以下5种行为时，报警：,医疗纠纷的解决途径,医患双方协商上级行政部门调解第三方人民调解委调解医疗事故鉴定司法解决注意：患方索赔一万元以上的医疗纠纷，医疗机构不得自行与患方协商解决。,投诉处理,谢谢！,
