1、阻塞性肺气肿,阻塞性肺气肿 是指肺部终未细支气管远端气道(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡) 弹性减退、气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 我国COPD的成人患病率为3.17,肺气肿分四种类型： 1、老年性肺气肿 2、低偿性肺气肿 3、间质性肺气肿 4、阻塞性肺气肿,【病因】 一 吸烟; 二 职业性粉尘和化学物质; 三 空气污染; 四 感染; 五 蛋白酶-抗蛋白酶失衡,【发病机制】发病机制尚未完全明了 1、由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，气管不完全阻塞，残留肺泡的气体增多，肺泡过度充气。 2 、慢性炎症破坏小支气管软骨，使其失去支气管壁的支架作用，吸气
2、时支气管扩张，吸气时气体易进入肺泡，呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡的气体增多，肺泡过度充气。 3、肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁。 4、肺泡壁的毛细血管受压，血供减少，肺组织营养障碍，使肺泡壁弹性下降，促使肺气肿形成。 还有弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说。,【病理】 肺过度膨胀，失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。细支气管有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少，管腔狭窄或扭曲扩张，细支气管、血管内膜增厚闭塞。,【病理生理】 1、通气不足 小气道、大气道阻
3、塞，通气功能下降，残气量增加。 2、通气/血流比例失调 3、弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧。,【临床表现】 一 症状 起病缓慢,病程较长.主要症状: 1. 慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈. 2. 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶带血丝,清晨排痰较多. 3. 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短. 4. 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息. 5. 其他 晚期患者有体重下降,食欲减退等,二、体征 视诊:桶状胸、呼吸运动减弱， 触诊:触觉语颤减弱或消失， 叩诊:呈过清音， 听诊:
4、呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时有湿罗音，剑突下搏动提示早期肺心病。,临床分型 一、肺气肿型(红喘型，pink puffer，PP型，A型)二、支气管炎型(紫肿型，blue bloater，BB型，B型) 三、混合型 二者兼并存在较少,【并发症】一.慢性呼吸衰竭 二.自发性气胸 三.慢性肺源性心脏病,【实验室和其他检查】 一、x线检查 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长。二、呼吸功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。,三、血气分析 四、血液和痰液检查,【诊断】 依据病史及肺气肿体征 、胸片、肺功能检
5、查【临床分型】一、肺气肿型(红喘型)二、支气管炎型(紫肿型) 三、混合型 二者兼并存在较少,【鉴别诊断】 一.支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少,二.支气管扩张 多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影
6、。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张,三.肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意,四.肺癌 多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 五.其他原因所致呼吸气腔扩大,【治疗】 一.稳定期治疗 1. 教育和劝导患者戒烟 应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应
7、大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。同时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。可采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，常用的有核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗素注射液、必思添（Biostim）（克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白）等，可在一定程度上可预防慢性反复呼吸道感染,2. 支气管扩张药 (1) 2肾上腺受体激动剂 (2) 抗胆碱药 (3) 茶碱类,3. 祛痰药 可给沐舒痰（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）
8、、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，反而使病情加重。 4.长期家庭氧疗,二、急性加重期治疗 1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度：最多见的是细菌和病毒感染 2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3. 支气管扩张药 4. 控制性吸氧,5. 抗生素 一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲噁唑（SMZ）每次2片，每日2次；阿莫西林24g/d，分34次口服；氨苄西林24g/d，分4次口服；头孢氨苄24g/d，或头孢拉定12g/d，分4次口服；头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg1g/d分23次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d，分2次口服。抗菌治疗疗程一般710天，反复感染病例可适当延长。经治疗三天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药。 6. 糖皮质激素,
