1、降血压药物药学解析,江苏省区 孙中伟,(1)利尿降压药：氢氯噻嗪,(3)肾上腺素受体阻断药 1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 -R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 、-R阻断药：拉贝洛尔等。,第一节抗高血压药的分类,（2）钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等。,血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利、依那普利 血管紧张素受体阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米吉林,（4)RAAS抑制药,中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。 神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等。,(5)交感神经抑制药,(6)血管扩张药 直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠 钾通道开
2、放药：吡那地尔 其他：酮舍林,一、利尿降压药（基础降压药） 氢氯噻嗪,第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素受体阻滞药。,第二节常用抗高血压药,1.降压作用特点: 降压作用确切、温和、持久、平稳；使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性。,药理作用,2.降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。,3.临床应用 单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。,4.不良反应 长期大剂量
3、使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。,二、钙通道阻滞药,抑制胞外Ca2的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。,药物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。,1.降压作用特点降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂；反射性心率，心输出量，肾素活性。,硝苯地平,2. 可用于各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。,3. 不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。 本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴
4、心肌缺血症。,(一)-R阻断药（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）。,药理作用 1.降压作用：口服2-3周，舒张压降低1015%，合用利尿药增加降压效果。,三、肾上腺素受体阻滞药,普萘洛尔 propranolol,特点 不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。,作用机制 与阻断-R有关。1.减少心输出量。(阻断心脏1-R ) 。2.抑制肾素分泌。阻断肾脏-R，肾素分泌减少打断RAAS形成。,抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的2-R，减少NA释放。4. 中枢性降压 ： 阻断血管运动中枢的-R。5. 增加前列环素（PGI2）的合成。,临床应用 1. 轻、中度高血压，对心输出
5、量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2. 对伴有心绞痛、心律失常（心律较快患者）、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,支气管哮喘（诱发哮喘发作）、严重心衰竭（加重心衰）及重度房室传导阻滞者（心脏抑制）禁用。,哌唑嗪 （特拉唑嗪、多沙唑嗪）降压机制 选择阻断1受体血管扩张Bp，对2受体无阻断作用，故无反射性地心率。,（二）1受体阻断药,特点降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%。 降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。合并前列腺增生患者可选用特拉唑嗪,用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。严重者合用利尿药及-R阻滞药
6、。,不良反应及注意事项 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。 措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。,（三）、-R阻断药拉贝洛尔,药理作用1.降压作用：1.竞争性阻断1、-R，阻断作用-R大于1-R（48倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。2.血管扩张：阻断1-R而降压，对2-R无作用。,3. 适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。 可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌壁张力。4. 不良反应较轻，但仍可诱发支气管哮喘， 体位性低血压等。,作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和An
7、g（血管紧张素）受体拮抗药。,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,(一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素（Ang）是一个很强的血管收缩剂。,降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；,ACEI作用特点：,能增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；久用不易产生耐受性。,卡托普利,【体内过程】 口服F约 70，空腹服用增加其吸收。口服后1530min开始降压，降压维持续812 h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。,【药理作用】 抑制血管紧张素I 转化酶（ACE），使血管紧张素 I 转化为血管紧张素
8、减少，降低外周阻力。,卡托普利,降压机制：抑制整体及血管局部ACE,减少Ang形成；抑制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应；减少肾脏组织中Ang的生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。,缓激肽可激活血管内皮L-精氨酸及NO生成，刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA），促进前列腺素合成，增强扩血管效应。,ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药,临床用途1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：,能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学
9、和器官灌流。,1. 刺激性干咳（可能与缓激肽增加有关）、血管神经性水肿、高血钾（因减少醛固酮分泌 ）等。2. 久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变。3. 高血钾及妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓 ) 。 耐受性良好，但应从小剂量开始使用。,【不良反应】,氯沙坦为非肽类Ang受体拮抗药。【作用】 氯沙坦可选择性地与AT1 结合，阻断Ang引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。,（二）血管紧张素受体拮抗药,【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似， 50mg/次/日，即可有效控制血压。用药36 d可达最大降压效果。,【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕
10、、高血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性水肿。,需注意，此类药物中厄贝沙坦有致耳聋的可能，已经遇到耳聋病例！,一、交感神经抑制药(一)中枢交感神经抑制药 CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋外周交感神经功能下降血压。,第三节 其他抗高血压药,可乐定,作用特点 l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；2.降压时伴有心率，心输出量，对肾血流量无明显影响；3.镇静、镇痛作用；4.抑制胃肠道运动和分泌。,降压机制,2. 激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈地抑制NA释放；3. 激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽的释放。,1. 激动血管运动中枢延髓腹外侧
11、核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；,【临床应用】,1. 中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。,不良反应1. 多见口干，嗜睡和便秘;2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳，血压上升。3. 其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,（二）外周交感神经抑制药,1. 抑制交感神经末梢摄取NA和DA，耗竭递质而产生降压作用，如利血平及胍乙啶。（需注意:长期使用利血平会消耗过多DA，引起老年痴呆症！）2. 降压特点是缓慢而持久。因不良反应较多，仅作为降压药复方制剂的成分之一 。,(一)直接扩张血管药-
12、肼屈嗪 1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。 2. 降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。 故一般不单独使用。合用利尿药和受体阻滞药可增效。,二、血管扩张药,【降压特点】 降低舒张压收缩压。降压作用快而较强，口服后2030 min显效。1次给药维持12 h。,【不良反应】 头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭； 大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生, 应停药并用皮质激素治疗。,1. 降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善
13、心功能。,硝普钠 （亚硝基铁氰化钠）,2. 作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。3. 口服不吸收，需静脉注射。,4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。5. 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。,【代表药物】：吡那地尔【药理作用】 1. 扩张血管，血压下降，作用强于哌唑嗪。2. 降压机制:通过开放K通道，K外流，细胞膜超极化，Ca2内流 ，血管舒张，血压。,(二)钾通道开放药,【临床应用】 主要用于轻、中度高血压。与利尿药和受体阻滞药合用可提高疗效。【不良反应】 水钠潴
14、留、头痛、嗜睡、心悸、体位性低血压，血糖升高（DM患者慎用）等。,1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在130/80mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。2. 长期用药：不可随意停药，以免引起血压波动较大，对心脑血管造成更大损害。,第四节抗高血压药的应用原则,3. 根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药（通过改善生活习惯半年后无效再用）。中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药等。重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应。,4. 根据合并症选药合并室性心性过速，宜用受体阻断药。合并消化
15、道溃疡，宜用可乐定，禁用利血平。 合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。合并严重心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACE等，不宜用受体阻断药。,合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用受体阻断药。合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类（其他类型利尿剂慎用）。,5剂量个体化 :根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。,6联合用药 :（1）主要推荐方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB； ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+受体拮抗剂；（2）次要推荐方案：利尿剂+ 受体拮抗剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。（3）三种降压药联合用药时一般必须包含利尿剂。,
