1、1上海市三级精神病医院评审标准（2012 版）2说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部三级精神病医院评审标准（2011 年版） ，参考上海市三级综合医院评审标准（2010 版） ，结合上海专科医院实际，制定上海市三级精神病医院评审标准（2012版） 。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共 20 条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计 100 分。三级甲等精神病医院合格线：
2、90 分，三级乙等精神病医院合格线：85 分。第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，合计 1000 分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等精神病医院合格线：900 分，三级乙等精神病医院合格线：850 分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计 100 分。三级甲等精神病医院合格线：90 分，三级乙等精神病医院合格线：85 分。第二、三、四类指标同时达到三级甲等精神病医院合格线的医院，方可被评为三级甲等精神病医院；第二、三、
3、四类指标同时达到三级乙等精神病医院合格线的医院，方可被评为三级乙等精神病医院。3标准相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全、是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗
4、活动和岗位操作的规程类文件等。（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。（六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅
5、集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。（八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管
6、理水平的重要途径。（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。4目 录 第一类指标 必备标准 .1第二类指标 准入标准（100 分） .2第三类指标 基本标准（1000 分） .4第一部分 改进医院服务管理（80 分） .4一、开展预约诊疗 (10 分) .4二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12 分) .5三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10 分) .6四、改善住院、转院、转科服务流程(6 分) .7五、医疗保险服务管理和价格公示 (15 分) .8六、维护患者的合法权
7、益(15 分) .9七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12 分 ).11第二部分 患者安全目标（100 分） .12八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18 分 ).12九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10 分) .14十、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10 分) .15十一、规范特殊药物的管理，提高用药安全(15 分 ).16十二、建立临床“危急值”报告制度(10 分) .17十三、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(15 分) .18十四、主动报告医疗质量安全事件(12 分) .19十五、鼓励患者参与医疗安全管理(10 分) .20第三部分 医疗质量管理
8、与持续改进（450 分） .21十六、医疗质量管理组织(20 分) .21十七、医疗质量管理与持续改进(35 分) .23十八、精神科临床路径管理与持续改进（15 分） .25十九、医疗技术管理(20 分 ) .26二十、医院感染管理与持续改进(30 分) .27二十一、门诊管理与持续改进(20 分) .295二十二、急诊管理与持续改进（15 分） .30二十三、住院诊疗管理与持续改进 (15 分) .32二十四、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进（20 分） .33二十五、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进(15 分) .35二十六、儿少精神科诊疗管理与持续改进(20 分) .37二十七、老
9、年精神科诊疗管理与持续改进(20 分) .39二十八、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进(15 分) .41二十九、药物依赖诊疗管理与持续改进(25 分) .43三十、公共精神卫生服务管理与持续改进(20 分) .45三十一、司法精神医学服务管理与持续改进(15 分 ).46三十二、医 学影像 质量管理与持续改进(25 分) .47三十三、临床检验质量管理与持续改进(25 分) .49三十四、药事和药物使用管理与持续改进(30 分) .51三十五、特殊诊疗质量管理与持续改进（20 分）.54三十六、 病案质量管理与持续改进(30 分) .55第四部分 护理质量管理与持续改进(120
10、分) .57三十七、护理管理组织（15 分） .57三十八、护理人力资源管理（20 分） .58三十九、临床护理质量管理与持续改进（40 分） .59四十、临床护理安全管理与持续改进（20 分） .62四十一、特殊科护理单元质量管理与监测 （25 分） .64第五部分 医院管理（250 分） .66四十二、依法执业（15 分） .66四十三、组织机构和计划管理（30 分） .67四十四、人力资源与科室设置（25 分） .69四十五、应急管理（20 分） .71四十六、信息管理（25 分） .73四十七、科研教学管理（30 分） .75四十八、财务、收费、审计管理（25 分） .77四十九、后勤
11、保障管理（30 分） .796五十、医学装备管理（20 分） .82五十一、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15 分） .84五十二、院务公开管理（15 分） .86第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 .87五十三、医院运行基本统计数据 .87五十四、住院患者医疗质量与安全指标 .88五十五、合理用药监测指标 .89第四类指标 技术标准（100 分） .911第一类指标 必备标准项 目 主 要 内 容 通过服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。医院功能 承担精神科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域精神科急危重症和疑
12、难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009 版） 所要求的三级专科医院标准。1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7 特需床位的比例不超过总床位数的 10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的 10%。医院公
13、益性8在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85% 。1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者
