1、- 1 -四川省劳动人事争议调解文书样式目 录1、劳动(人事) 争议调解申请登记表；2、劳动(人事) 争议调解申请书；3、劳动(人事) 争议调解委员会立案审批表；4、劳动(人事) 争议调解委员会不予受理调解案件通知书；5、劳动(人事) 争议调解委员会受理调解案件通知书；6、劳动(人事) 争议调解委员会参加调解案件通知书；7、授权委托书；8、法定代表人（或主要负责人）身份证明书；9、劳动(人事) 争议调解委员会调查笔录；10、劳动(人事) 争议调解委员会调解笔录；11、劳动(人事) 争议调解委员会讨论案件笔录；12、劳动(人事) 争议调解委员会调解协议书；13、调解协议置换申请书；14、劳动(人
2、事) 争议调解委员会结束调解决定书；15、劳动(人事) 争议调解委员会调解意见书；16、送达回执；17、劳动(人事) 争议调解委员会结案审批表；18、劳动(人事) 争议调解委员会调解案卷；19、劳动(人事) 争议调解委员会案卷目录。- 2 -附件 1劳动(人事)争议调解申请登记表申请时间 年 月 日 午 时 分姓名 性别 年龄 电话住址 邮 编单位 负责人申请人 地址 电 话名称 电话被 申请 人 地址 邮编调 解请 求申 请调 解事 由承办人处 理意 见备 注年 - 3 -调解申请登记表说明一、文书依据 劳动争议调解仲裁法第十条规定：发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业
3、劳动争议调解委员会；（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。劳动争议调解仲裁法第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。企业劳动争议协商调解规定第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。口头申请的，调解委员会应当当场记录。二、文书使用范围及解决的问题本文书供申请人口头申请调解时使用。三、文书填写要求及注意事项(一) 申请人到劳动(人事 )争议调解委员会口
4、头申请调解，承办人应当当场填写此登记表。其中,企业劳动争议调解委员会填写劳动争议调解申请登记表，乡镇(街道)和事业单位劳动人事争议调解委员会填写劳动人事争议调解申请登记表。(二) 对属于劳动(人事 )争议调解委员会受理范围，且案情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动(人事)争议案件，承- 4 -办人可以提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注” 栏中。(三) 申请人是劳动者的，“ 姓名”一栏应填写本人的姓名，“ 单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址” 一栏应填写本人的住址。申请人是单位的，“ 姓名” 一栏应填写法定代表人或主要 负责人的姓名，“ 单位 ”一栏应填写
5、单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。(四)“申请调 解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动(聘用)合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。(五) 口头申请调解的情况应告知对方当事人。此登记表复印后一式两份，副本送达对方当事人。- 5 -附件 2劳动(人事)争议调解申请书申请人：姓名： 性别： 民族： 出生年月： 文化程度： 工作单位： 现住址： 联系电话： 邮政编码 ： 被申请人（单位名称）： 地址： 联系电话： 邮政编码： 法定代表人：姓名： 职务： 请求调解事项：1、
6、；2、 ；3、 。事实和理由： 。此致劳动(人事) 争议调解委员会申请人（签名）：年 月 日- 6 -调解申请书说明一、文书依据 劳动争议调解仲裁法第十条规定： 发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。劳动争议调解仲裁法第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。企业劳动争议协商调解规定第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。口头申请的，调解委员会应当当场
7、记录。二、文书使用范围及解决的问题本文书供申请人书面申请调解时使用。三、文书填写要求及注意事项(一) 企业劳动争议调解委员会使用劳动争议调解申请书，乡镇(街道) 和机关事业单 位劳动人事争议调解委员会使用劳动人事争议调解申请书。(二) 申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数根据被申请人人数提交，由劳动(人事)争议调解委员会送达被申请人。(三) 事实和理由应当简明扼要。可以指导申请人区分不同案件- 7 -类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、
8、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可用同样大小纸张续页。(四) 申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。- 8 -附件 3劳动(人事)争议调解委员会立案审批表劳( 人)调案字 第 号申请人被申请人案 情摘 要承办人意 见承办人： 年 月 日审 批意 见负责 人： 年 月 日备 注- 9 -立案审批表说明一、文书依据 企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调解申请后，对属于劳动争
9、议受理范围且双方当事人同意调解的，应当在 3 个工作日内受理。企业劳动争议协商调解规定第二十三条规定:发生劳动争议，当事人没有提出调解申请，调解委员会可以在征得双方当事人同意后主动调解。企业劳动争议协商调解规定第二十五条规定:调解委员会根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。二、文书使用范围及解决的问题本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。三、文书填写要求及注意事项(一) 案号：企业劳动争议调解委员会编“劳调案字 第 号”；乡镇、街道和机关事业单位劳动人事争议调解
10、委员会编“劳人调案字 第 号”(下同 )。(二) 申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。(三)案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情，写明申请人的调解请求事项及金额。(四) 承办人收到调解申请后，应及时征求对方当事人是否同意- 10 -调解的意见，同时从以下几个方面对申请人的调解申请进行审核：当事人的主体资格、申请事项是否属于劳动人事争议、是否有明确的调解请求和事实理由等等。经审核，承办人应在承办人意见栏中写明拟办意见。拟不予受理的，应写明不予受理的理由和依据。(五) 审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。(六) 受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作日内作出。申请人申请调解的日期应以调解申请登记表记载的日期或申请人正式递交完整材料的日期为准。(七)案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。调解劳动人事争议的时限计算，从此表中审批负责人签批之日开始计算。
