1、狼疮性肾炎的治疗,北京华科中西医结合医院 肾病科,一、概述,狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN)是SLE累及肾脏而引起的免疫复合物性肾炎。SLE患者 有临床肾脏受损表现者: 50%80% 常规肾活检有肾损者： 80100长期以来，肾功能受损是SLE的主要死亡原因,二、LN的诊断,除符合1982年美国ACR提出的11条SLE诊断标准外，具有肾脏受累表现如持续阳性蛋白尿、镜下血尿以及肾功能改变等。除外结石、感染、肿瘤等因素。,三、LN的病理,LN的病理类型和治疗效果密切相关，肾脏病理检查对LN的治疗有指导作用。,三、LN的病理,病理分型： （1982，WHO） I型： 正常或轻微病
2、变型 型： 系膜增殖型 A型光镜下无系膜细胞增殖 B型光镜下有系膜细胞增殖 型： 局灶增殖型 型： 弥漫增殖型 型： 膜性病变型 型： 肾小球硬化型,三、LN的病理,活动性指数（AI）： （1984，Austin） 病理所见 无 轻 中 重 肾小球异常 细胞增殖性改变 0 1 2 3 纤维素样坏死、核碎裂 0 2 4 6 细胞性新月体 0 2 4 6 透明栓子、金属环 0 1 2 3 白细胞浸润 0 1 2 3 肾小管间质异常 单核细胞浸润 0 1 2 3,三、LN的病理,慢性损害指数（CI）： （1984，Austin） 病理所见 无 轻 中 重 肾小球异常 肾小球硬化 0 1 2 3 纤维
3、性新月体 0 1 2 3 肾小管间质异常 小管萎缩 0 1 2 3 间质纤维化 0 1 2 3,四、LN的治疗,治疗原则：根据LN的肾脏病理类型选择不同的治疗方案，并根据AI和CI进行调整。临床上不少LN引起的尿毒症是可逆的。 从病理角度看，AI高者可逆性大，CI高 者可逆性小。,不同病理类型LN治疗方案的选择,型、IIA型：不需特别针对肾炎，以缓解SLE病情活动为主 小剂量激素. 必要时加用HCQ或AZA II B型： 仍以控制SLE肾外症状为主 伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA抗体阳性和低补体血症 时予泼尼松或泼尼松龙（PSL）0.5mg/Kgd III型： PSL1mg/Kgd, 48wk
4、 后缓慢减量至10mg/d维持。 可合用抗血小板聚集药 如PSL抵抗和/或依赖，则加用免疫抑制剂,不同病理类型LN治疗方案的选择,IV型： PSL1mg/Kg d + CTX冲击疗法，注意抗凝 急进性肾功能减退则予MP冲击治疗。 V 型： PSL0.5mg/Kgd, 46周后缓慢减量至 10mg/d维持 疗效不佳时加用免疫抑制剂 注意避免PSL使用过量 VI型： 一般不使用PSL，以护肾为主 有LN以外的SLE活动应用免疫抑制剂 可试用ACEI或ARB及抗凝治疗,依据AI和CI调整用药,AI轻、中度 CI轻度： PSL口服AI 重度 CI 中度： PSL口服CTX冲击 单纯PSL口服无效AI轻
5、度 CI重度： 保护肾功能为主AI中度 ： 加用免疫抑制剂病理改变以慢性为主者一定不要长期用强的松免疫抑制剂治疗,依据狼疮活动度选择治疗方案,对未实施肾脏病理检查者可根据临床狼疮活动指标选择治疗方案。目前多选用SLEDAI作为评价狼疮活动的标准,依据狼疮活动度选择治疗方案,治则： 无活动 无需治疗 轻度活动 PSL0.51.0 mg/Kgd 中重度活动 PSL1mg/Kg d+CTX冲击 合并急性进行性肾功能恶化： MP抗凝,常用药物及治疗方案,激素环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤 (AZA)霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF)免疫球蛋白冲击血浆置换、免疫吸附,激素,治疗
6、LN的基础、首选用药对肾外症状控制已得到公认，但改善LN的预后尚不确定，长期应用副作用多，减量易复发三原则：起始足量、缓慢减量、长期维持,激素,用法：常规：1 mg/Kgd, 8wk后减量，每周减10，减至0.5 mg/Kgd时维持36mon,再减量至510mg/d维持甚至终身服用。严重疾患：MP0.51.0g/d 35天，必要时可隔57天重复使用。,环磷酰胺（CTX）,周期非特异性烷化剂，使DNA双链交联而破坏DNA结构，促成纤维细胞凋亡。稳定肾功能，改善LN预后，减少激素用量NIH：IV-CTX与口服泼尼松合用： 改善LN病理类型, 降低AI，稳定CI。,环磷酰胺（CTX）,用法：NIH：
7、CTX0.50.75/m2每月静滴, 36月后改为每3月1次，疗程共2年。改善国人疗法：CTX812mg/Kg连用2天，以后每23周重复应用，累计总剂量12g时发生,环磷酰胺（CTX）,给药途径：Haubitz等 冲击与口服相比，两者生存率、复发率、肾功能改善并无差异，但前者发生WBC减少、重症感染、性腺抑制较少。,硫唑嘌呤 (AZA),抗细胞代谢药，抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制作用缺乏选择性，故在较大剂量时亦有骨髓抑制等副作用重复肾活检：缓解肾外症状好对LN疗效不如IV-CTX,硫唑嘌呤 (AZA),用法：23mg/Kgd, 与激素合用近年来主张CTX冲击68次后改为此药与激素合用，控制病情后撤
8、下。,霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF),在体内代谢为霉酚酸(MPA)后通过后者抑制鸟嘌呤核苷酸合成而起作用。MPA选择性抑制T、B淋巴细胞增殖抑制动脉血管平滑肌增殖下调淋巴细胞表面粘附分子表达,霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF),副作用很少Dooley：12例复发或对CTX耐药患者采用MMF激素治疗半年后尿蛋白显著减少，补体水平下降用法：11.5g Bid,至少36月,免疫球蛋白冲击,封闭单核细胞Fc段直接溶解IC未合并感染的重症LN疗效不如CTX冲击用法：0.4mg/Kgd, 5天为一疗程。,血浆置换、免疫吸附,迅速清除大量自身抗体、CIC、细胞因子、炎症介质等尤适用于IV型活动期患者MP治疗效果不佳者用法：400ml/d57d.,
