1、护理查房,病情介绍,患者男性 ,39岁,汉族,已婚,因“发现车祸致颈部,右肩损伤伴四肢活动障碍一月”于2012-04-03入康复科,入院后予截瘫综合训练,邦达抗感染,化痰,经气管切开套管吸痰等治疗,病程中发烧,体温波动于37.538.0 .痰量增多,黄脓痰,指脉氧饱和度下降最低57%,痰培养示铜绿假单胞菌04-09 ICU会诊示血气分析PH7.477,PCO2 33.4mmHg PO2 68.4mmHg FiO2 33%收入ICU。入科诊断:1 肺部感染、低氧血症 ; 2 脊髓损伤C6(休克期) 神经元性膀胱 神经 元性直肠 ;3 颈6/7脱位植骨融合内固定术后;4 右侧肱骨外科颈骨折术后,病
2、情介绍,既往史:患者既往有吸烟史,1包/日入科时神志清,精神可,T37.4 ,P75次/分,R32次/分,Bp89/62mmHg,SpO2 88%。全身皮肤完好,口唇干燥,无紫绀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,气管切开留置套管,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,心律齐。入科后T36.6-39.6,予舒普深、替硝唑、邦达、悉复欢等抗感染,氧疗,兰苏气道湿化,化痰,气道管理,能全力营养支持及治疗。,实验室检查,实验室检查:白细胞11.2109/L 红细胞3.221012/L 血红蛋白99 g/L 嗜中性粒细胞8.60109/L 血小板平均体积7.10fl 红细胞压积0.29L/L 总蛋白55.9g/
3、L 白蛋白33.9g/L 尿素2.73mmol/L尿酸9.4umol/L,一:体温过高与感染有关,护理目标:体温恢复正常护理措施: 1.测体温q4h,密切观察体温变化 2.体温38.5温水擦浴,冰袋降温,出汗多时及时更换清洁衣物,必要时遵医嘱给予药物降温 3.遵医嘱给予抗生素控制感染,观察疗效 4.保持病室舒适环境,定时通风,安置舒适体位,及时更换清洁衣物,保持皮肤干洁 5.予患者少量多次饮水,能全力1500ml/日鼻饲,口腔护理Tid。 6.记录24h出入量,观察出入平衡情况效果评价:目前患者T36.338.3,一周后患者T36.639.6 .,护理诊断,二:气体交换障碍与气管切开有关,护理
4、目标:病人未发生气体交换障碍护理措施: 1. 监测呼吸、脉搏、血氧饱和度q1h,体温变化q4h。 2.观察气切导管是否通畅 3. 监测血气变化 4.防止套管滑脱阻塞,定时气囊充气q4h,套管固定牢固,每班观察是否在位 5. 更换气切导管时吸净套囊上方及口腔内分泌物 6.病人取半卧位,以利于呼吸 7.限制头部和颈部的过度伸展,防止套管脱出 8.予患者翻身拍背q2h,雾化吸入Tid,指导病人有效咳嗽,防止痰液堵塞效果评价:患者无气体交换障碍,三:清理呼吸道无效与痰多,痰液粘稠,气管套管的放置有关,护理目标:清理呼吸道有效护理措施: 1.予患者机械吸痰prn,吸痰前充分湿化气道,严格无菌操作,观察痰
5、液色、质、量及气味。 2.遵医嘱予雾化吸入,气管内滴生理盐水,使痰液变稀,易于咳出。 3.鼓励自主咳嗽咳痰,定时翻身拍背,指导有效咳嗽,进行几次深呼吸,再深吸气保持张口, 用力进行两次短促的咳嗽,将痰液咳出。 4.观察呼吸是否平稳,套管是否通畅。 5. 保持室内适宜温湿度,室温保持在22,湿度75以上。效果评价:清理呼吸道有效,四:血电解质紊乱与尿崩症,稀释性低钠血症有关,护理目标:血电解质恢复正常范围护理措施: 1.准确记录患者尿量q1h、饮水量,观察液体24h出入量是否平衡。 2.观察皮肤弹性情况,保持皮肤、粘膜的清洁。 3.在患者身边经常备足温开水,根据患者的需要供应水,预防脱水 。 4
6、.测血压、体温、脉搏、呼吸q1h。以了解病情变化。 5.监测电解质变化数值、血气分析结果,遵医嘱补液。掌握电解质补充禁忌。 6.遵医嘱予10KCl加入能全力中鼻饲。效果评价:血电解质恢复正常范围。,五:皮肤受损的危险 与脊髓损伤,长期卧床有关,护理目标:病人皮肤保持完整护理措施: 1.每2h翻身一次,检查病人皮肤情况,保护受压部位 2.穿着舒适宽松的衣服,保持床单元整洁 3.补充营养,高蛋白高维生素的饮食 4.记录24出入量,做好交班和记录 5.保持皮肤清洁,皮肤清洗使用温水,使用润肤霜 6.做好生活护理,及时清理大小便,保护局部皮肤效果评价:患者于04-25骶尾部发现0.50.5cm破溃,修
7、改护理诊断:骶尾部皮肤受损与 长期卧床,患者瘦弱,皮肤缺乏脂肪组织保护有关,护理目标:患者皮肤受损处逐渐痊愈护理措施: 1.加强翻身,每1-2h翻身一次 2.按摩受损部位 3.予泡沫敷料保护受损处皮肤 4.每次大便后及时清洗臀部,保持清洁效果评价:患者骶尾部皮肤破溃处已干燥结痂,六:营养失调与摄入不足,机体消耗量增加有关,护理目标:患者体重维持原水平,白蛋白,血红蛋白达到正常护理措施: 1.患者留置胃管,予能全力1500ml鼻饲,定时检查通畅性及有无胃潴留,并防止误吸 2.鼓励患者由口进食流质、半流质 3.观察患者各项营养指标,记录24小时出入量,根据观察遵医嘱调整鼻饲用量,必要时遵医嘱予静脉
8、补充白蛋白,血红蛋白效果评价:患者体重未下降,白蛋白,血红蛋白恢复正常,七:有感染的危险与各种管道有关,护理目标: 患者各管道在位处无感染护理措施: 1. 气管切开处每日消毒并更换气切纱布Bid 2.每日做好会阴护理及尿道口护理,定时予碘伏消毒 3. 深静脉置管处每周换药两次并予透明贴膜保护 4.保持各导管处敷料干结,有污染或浸湿,与及时更换 5.定时开窗通风,定时对病室内空气消毒,每日探视人员有限制并做好隔离工作,做好医务人员手消毒,避免交叉感染效果评价:患者各管道在位处无感染,八:语言交流障碍与气管切开后,气流不通过声门有关,护理目标:与病人沟通有效护理措施: 1. 鼓励病人动作或书面表达
9、,提供简单而满意的双向交流方式,确认可以沟通的方法 2.鼓励患者采取任何方式向医护人员及家属表达自己的需要。 3.尽量提问一些简单的句子,可以让患者用点头或摇头来回答。 4.给患者解释不能说话的原因,交谈时有耐心,态度和蔼,创造一个轻松和谐的气氛,以免患者紧张或烦躁;鼓励患者慢慢地说话,并重复自己的要求,不要急躁 ,护士尝试通过口型确认患者需求 5.通过家属与患者进行有效沟通效果评价:与病人沟通有效,九:睡眠形态改变与频繁喝水,吸痰有关,护理目标:患者睡眠良好护理措施: 1. 保持环境安静,晚间关灯,减少走动,避免喧哗,提供适宜休息的环境 2.护理工作尽量集中完成,减少打扰病人的次数 3.安置
10、舒适卧位,遵医嘱予药物治疗,减少咳嗽与饮水次数,使病人安心睡眠效果评价:患者睡眠良好,十:焦虑与气管切开有关,护理目标:减轻患者焦虑护理措施: 1. 主动介绍管床医生,护士,消除其紧张 2. 加强观察,多给鼓励性及安慰性语言,增强病人对预后的信心 3.做好生活护理,体现医务人员的关怀 4.鼓励家属安慰患者,给予支持 效果评价:患者焦虑减轻,十一:知识缺乏与缺乏相关性教育有关,护理目标:家属及患者了解相关知识配合治疗护理措施: 1.健康教育,对患者家属进行气管切开等相关疾病知识指导 2.对患者饮食,所用药物及康复相关知识进行宣教 3.患者及家属能理解相关性操作并配合效果评价:患者及家属了解相关知识并配合治疗,谢谢!,