医疗服务需求调查表(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一调查对象个人基本情况1.您的性别： 男（ ） 女（ ）2.您的年龄： 18岁30岁（ ） 30岁45岁（ ） 45岁60岁（ ） 60岁75岁（ ） 75岁以上（ ）3.配偶情况： 在婚（ ） 离异（ ） 丧偶（ ）4.文化程度： 未上过学（ ） 小学（ ） 初中（ ） 高中（ ） 中专（ ） 大专（ ） 大学本科及以上（ ）二、医疗需求、您一般就医所选择的医院（）、社区卫生服务站，、乡镇医院，、市级医院，、民营医院、私人诊所，、小病一般不去医院。6、你选择就医地点的原因是（ ）（可多选）、距离家近，、服务态度好，、医生专业水平高，、医疗