1、北京市科技成果转化平台建设专项申报书申报单位 （盖章）申报类型（勾选）内部技术转移机构建设科技成果评估筛选及专利布局科技成果中试熟化基地建设科技成果承接基地建设购买社会化专业服务申报日期 北京市科学技术委员会编制二 O一八年填报说明一 、申 报 单 位 应 如 实 填 写 申 报 书 各 项 内 容 。对 申 报 内 容 的 真实 性 承 担 法 律 责 任 。二 、申 报 单 位 根 据 自 身 科 技 成 果 转 化 业 务 开 展 情 况 确 定 申报 类 型 ，填 写 对 应 申 报 表 ，填 报 上 年 度 以 来 开 展 工 作 情 况 ，并 提供 辅 助 证 明 材 料 。三 、
2、申 报 表 的 各 项 填 报 内 容 不 得 留 空 ，无 相 关 内 容 或 数 据 时填 写 “无 ”或 “0”。四 、填 报 数 据 有 小 数 时 ，按 四 舍 五 入 保 留 到 小 数 点 后 两 位 数字 。一、申报单位基本信息单位名称单位代码 隶属关系上级主管单位名称（一级法人）单位类型单位地址注册地所属区县 注册时间邮政编码 单位传真单位负责人 电话财务负责人 电话联系人 电话电子邮箱二、单位承诺我单位已了解申报 2018 年度北京市科技成果转化平台建设专项的相关要求，本申报书所填报内容及所附证明材料真实、完整。我单位 对上述承诺内容的真实性承担法律责任。特此承诺。法定代表
3、人（签章）：（公章）年 月 日表 1内部技术转移机构建设资金申报表1.机构基本信息机构名称办公地址 办公面积机构性质 企业 事业单位 内设机构电 话 传 真负责人手 机 邮 箱电 话 传 真联系人手 机 邮 箱2.机构人员情况机构人员总数（人）其中：专业服务人员数（人）专业服务人员信息序号 姓名 性别 年龄 职务/职称 学历 专业资质 编制情况123453.机构建设情况1、规章制度制定情况2、业务平台建设情况3、业务渠道拓展情况4、业务交流开展情况5、人才引进、培养情况6、4.上年度以来技术转移成果转化业务开展情况1、开展的主要工作（服务模式、服务内容、典型案例 ）2、资金投入情况其中：项目（
4、单位：万元） 2017 年 2018 年至今技术转移机构运营成本其中：业务平台建设业务渠道拓展业务交流开展人员费用其中：人员培训人员奖励人员工资薪金及社保其它 3、取得的主要成效（转移转化成果数量、交易 额、服 务收入 ）表 2科技成果评估筛选及专利布局资金申报表（填报上年度以来开展工作情况）委托项目编号： （请按 01、02填写，如有多个委托项目， 请续填表格）（1）委托项目类型： 科技成果评估筛选 专利布局（2）委托机构情况：机构名称注册地址 成立时间办公地址 机构性质 企业 事业单位 取得资质情况：主要服务业绩：电 话 传 真负责人手 机 邮 箱电 话 传 真联系人手 机 邮 箱（3）委
5、托项目工作情况：委托起止时间委托项目工作内容：实际支出（万元）2017 年其中2018 年至今委托工作组织实施情况：取得的阶段性成果：表 3-1科技成果中试熟化基地建设资金申报表（填报上年度以来工作情况）基地名称启动建设时间所在地址运营单位上级主管单位基地规划面积（平米）截至目前已开发面积（平米）基地主导产业 新一代信息技术 生物 节能环保 新材料 新能源汽车 新能源 航空航天 高端装备制造 其它 姓名 手机 号 座机 电子邮箱单位法人联系人人员总数（人） 专业服务人员数（人）空间规模（平米）运营资金来源 财 政资金自筹 资金 主要支出方向设备购置人 员开支专业 服务平台搭建其他 (单位：万元 ) 总数 2017 年 2018 年至今运营投入总额服务收入总额服务收入利润总额运营单位基本情况服务收入缴税总额
