1、川崎病,卢金英,川崎病(kawasakii disease),定义:又称-皮肤黏膜淋巴结综合症- mucocutaneous lymph node syndrome1967年 - 日本川崎富作博士提出 男与女的发病比 : 1.31.5比1 80%85%的病人发生在5岁以下 死亡率在0.30.5% 复发率是2%3%,其病因、发病机理不明以全身性的血管炎来为主要病变的急性热性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，其中以冠状动脉血管炎（coronary vasculitis）及其合并发生之冠状动脉异常（coronary abnormalities）最为重要且常见，这也是川崎病特有的变化，（pathognomi
2、c）部分患儿形成冠状动脉瘤 。少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。,川崎病的主要特点,病因和发病机制,本病病因未明，但发病呈一定的流行性、地方性，临床表现有发热、皮疹等，推测与感染有关，但尚未证实本病急性期存在明显的免疫调节异常，免疫活化细胞激活是KD的基本免疫病理改变川崎病的主要病理改变为全身性非特异性血管炎,病因和发病机制,病程早期为全身微血管炎约两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，尤其是冠状动脉多易受累，部分病例在急性期形成动脉瘤（内膜弹性板断裂所致）急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异长增厚、钙化、血浆成分浸润、
3、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、阻塞、或血管再通在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎除心血管系统外，全身器官，如消化系统、呼吸系统、神经系统、关节及皮肤等部位的血管亦可受损,诊断必须排除其他已知的疾病，并且符合下述七项中至少五项诊断条件：(1) 超过五天以上的发烧；(2)皮肤改变：皮疹为多形性红斑样，躯干不多，不 发生水疱及痂皮 肛门周围的发红与落屑 卡介苗注射部位周围的发红 手足硬性水肿、掌趾及指趾端有红斑 恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱皮 (3)粘膜病变：双眼非化脓性结膜炎 嘴唇发红干裂 、草莓舌 、喉咙发红；(4)非化脓性颈部淋巴结肿大，直径1.5cm (5) 冠状动脉病
4、变。,川崎病(kawasakii disease),冠状动脉瘤的诊断,弥漫型、球囊状型、梭状型或扩张型,狭窄病变多于发病后47周开始发生，即紧接于冠状动脉瘤开始发生之后，狭窄一般位于CAA的流入口或流出口，经数月、数年或10几年缓慢进行，形成狭窄病变,符合上述主要症状5项以上者即可诊断，但疾病不能被其他已知疾病所解释。,川崎病(kawasakii disease),诊断参考项目,1心血管系统：听诊可闻心脏杂音、奔马律、心音低钝；心电图可见P-R或Q-T间期延长，异常Q波，低电压，ST-T改变，心律失常；胸部X线检查示心影扩大；二维超声心动图可见心包积液和冠状动脉瘤；此外可有心绞痛、体动脉瘤（腋
5、窝等）等。,2消化系统：腹泻、呕吐、腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶增高。3血液：白细胞增多伴核左移、血小板增多、血沉增快、C-反应蛋白阳性，低白蛋白血症，2球蛋白增加。4尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。,诊断参考项目,5呼吸系统：咳嗽、流涕，肺部异常阴影。6关节：疼痛、肿胀。7神经系统：脑脊液单核细胞增多，惊厥，意识障碍，面神经麻痹，四肢瘫。8皮肤：卡界苗接种部位再现红斑，形成痂皮，甲横沟。9虹膜炎。,诊断参考项目,KD主要症状的表现率,发热持续5天以上（少数病例5天以内退热轻症），双眼球结膜充血、口唇潮红、口腔粘膜弥漫充血、杨梅舌、多形性红斑常为必发项目（表现率90%）
6、，非化脓性淋巴结肿大（表现率5070），掌跖红斑（90），硬性水肿（75），指端甲床皮肤移行处有小脱皮（恢复期）为必发项目（98）。,根据日本15届川崎全国调查结果（1999年），典型病例即诊断标准中6项中符合5项以上者占84.3%；而仅有4项者，但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者占3.7%；疑似病例占12.0%。,非典型KD的诊断 （指不具备KD诊断标准条件者）,诊断标准6项只有4项或3项，但在病程中超声心动图或血管照影证明有冠状动脉瘤者(多见于8岁年长儿)，属重症。诊断标准6项中只有4项，:但可见冠状动脉壁辉度增强(提示有冠状动脉炎；此型冠状动脉扩张少见)。应除外其他感染性疾
7、病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性链球菌感染、耶-尔森菌感染等)。,非典型KD诊断的参考项目,（1）卡界苗接种处再现红斑； （2）血小板数显著增多； （3）CRP、ESR明显增加； (4) 超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁 辉度增强（5）心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)（6）低白蛋白血症、低钠血症。,川崎病的最新治疗,IVGG的使用方法:采用大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗.治疗愈早效果愈好目前国际上多推荐使用IVGG单次剂量为2g/kg，1012小时输入，取得较好疗效或用1g/kg,56小时输入，日1次，共2日,IVGG疗法的适应证,美国心脏协会（AHA）提出，川崎病急性期患儿均应用IV
8、GG疗法。日本川崎病研究组IVGG疗法适应证为冠状动脉瘤高危患者，多采用原田计分法： 白细胞数12109/L 血小板数4.0mg/dl） 红细胞压积0.35 血浆白蛋白35g/L 年龄12个月 性别,男性.以上计分方法在发病7天内积分,每项为1分,计分为4分以上为IVGG疗法的适应证.,IVGG防止川崎病并发冠状动脉病变的机理, IgG封闭了血液中的单核细胞血小板或血管内皮细胞表面的IgFc受体，从而阻断了IgFc段与IgFc受体的免疫反应IgG可使抗独特型（idiotype）抗体的修复（抗原进入机体后导致特异抗体的产生，当达到一定量时将引起抗Ig分子独特的免疫应答，即抗抗体的产生，它维持免疫
9、应答的稳定平衡）提供某种特异性抗体，中和抗原（毒素）作用 IgG抑制PDGF（血小板源生长因子）PDGF途径的激活有关。,阿斯匹林（ASA） 治疗,为治疗本病首选药物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用机制是抑制环氧酶，减少前列腺素的合成日本学者推荐中等剂量，即口服计量为3050mg/(kg.d)，热退后510（kg.d），每日1次，一般持续用药达2个月，再视冠状动脉有无损害决定。有肝损害（ALT、AST升高）时，可改用氟比洛芬（flurbiprofen），口服剂量为24mg/(kg.d)，分3次服美国心脏协会（AHA）提出，推荐大剂量ASA，口服剂量为80100mg/(kg.d)，持续用药至病
10、程14天，以后35mg/(kg.d），至病程68周。但大剂量ASA抑制内皮细胞环氧酶阻止PGI2合成，促进血小板聚集；损伤肝细胞。国内一般多采用中等剂量ASA,急性期后治疗,超声心动图检查冠状动脉正常者，可停用阿斯匹林。冠状动脉有扩大性病者多为轻度（内径34mm）扩张，发病3060日多可恢复正常；仍残留病变者，易形成血栓，故易以抗血栓为主。,阿斯匹林：阿斯匹林抗血栓作用与剂量有关。小剂量可特异性地抑制血小板内环氧化酶而减少血栓素A2的产生，从而抑制血小板的聚集；而大剂量可抑制血管内皮细胞中环氧化酶从而减少前列腺素的合成。因前列腺素是强力抑制血小板聚集物质，故大剂量反能促进血小板聚集。阿斯匹林口
11、服剂量为510mg/(kg.d)，每日1次。最近有人推荐口服剂量为25mg/kg，每12日1次，亦有良好疗效。冠状动脉瘤较大者应并用其他抗血栓药物,双嘧达莫（潘生丁）：可抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增高，而产生抗血小板作用（因血小板聚集受cAMP的调节）。通常用量为56mg/(kg.d)，分23次服。因抗血小板作用较弱，目前不主张单独使用。,华法林（warfarin）：主要作用在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的合成。预防巨大冠状动脉瘤内血栓可应用本药。首次剂量0.2mg/(kg.d)，1次口服，继以0.080.12mg/(kg.d)维持，可监测凝血酶原时间为参考，一般以延长凝血酶原时间1020范围调节药物剂量，临床抗凝效果受个体差异、饮食等影响,
