1、布鲁菌病病例学习,病例资料：,一般资料： 患者林祥其，男，69岁。主诉：颈肩部疼痛伴发热10余天。现病史：患者入院前10天左右（13/2）做家务活时出现颈肩部疼痛，伴有夜间发热，最高体温达38.5，有恶寒寒颤，发热时颈肩部疼痛明显加重，晨间可自行汗出热退。15/2曾至广东药学院第三附属医院门诊就诊，予口服炎宁颗粒，外用元七骨痛酊、活血止痛膏后疼痛缓解不明显，后至我院门诊就诊，急诊予查颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎病。予外用吲哚美辛巴布膏，口服塞来昔布胶囊后症状无明显缓解，门诊拟“1、颈椎病2、发热查因”收入院。入院症见：患者神清，精神可，颈肩部疼痛，伴有夜间发热、恶寒寒颤，发热时颈肩部疼痛明显
2、加重，晨间可自行汗出热退。无伴双上肢疼痛麻木，无脚踩棉花感，无头晕头痛、无心慌心悸、无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻等不适，纳一般，眠差，小便调，大便1-2天/次，近期体重无明显变化。,病例资料：,查体：体格检查：心肺腹检查未见明显异常，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，未见虫类叮咬伤口。肤温正常，全身浅表淋巴结无肿大。专科检查：颈部活动度：前屈50，后伸10，侧弯L：20，R：20，旋转45，胸锁乳突肌、斜方肌僵硬，压痛（+），C2-C6横突压痛（+），棘突压痛（-），压顶试验（-），引颈试验（-），椎间孔挤压试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），双上肢腱反射正常，双
3、上肢肌力5级，双上肢浅感觉、深感觉正常，霍夫曼征（-），罗索里莫征（-）。,入院期间检验结果：风湿三项：C-反应蛋白20.6mg/L;红细胞沉降率：31mm/h；肝功：天门冬氨酸氨基转移酶86U/L、丙氨酸氨基转移酶115U/L、-谷氨酰转肽酶204U/L；自免五项：补体4 0.417g/L；降钙素原：0.60ng/ml；胸部及颈椎X线片示：1.颈椎退行性变，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出或突出未排，建议进一步MR检查。2.老年性肺气肿，主动脉硬化。抽血结果：24/2，25/2多次查血分析未见异常正常结果：结合杆菌抗体、肥达氏试验+外婓氏试验、疟原虫组合、呼吸道病原体IgM八联检查未见
4、明显异常。2018-02-28日血液细菌培养结果：马尔他布鲁式菌生长。,病例资料：,病例特点：1.发热特点：患者发热特点呈驰张热，傍晚和夜间发热，伴恶寒，最高39.52.伴随症状：颈肩部疼痛显著，服用解热镇痛药止痛效果不明显3.相关理化检查结果： 异常结果：血沉、C反应蛋白轻度增高、PCT升高， 正常结果：血液分析、结合杆菌抗体、肥达氏试验+外婓氏试验、疟原虫组合、呼吸道病原体IgM八联检查未见明显异常。,病例资料,诊治过程：入院予塞来昔布胶囊消炎止痛，盐酸乙哌立松松解肌肉，前列地尔改善微循环，通痹宁片通痹止痛，还原型谷胱甘肽护肝 ，奥美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，艾司唑仑片促进睡眠；中医治疗：针灸
5、以针刺颈部夹脊穴为主，靳三针疗法为指导，中药以解肌发表，调和营卫，和解少阳为法，以小柴胡合桂枝葛根汤加减。经以上治疗，患者症状缓解不明显，每日夜间仍反复发热，最高39.1，发热时予酚咖片、热毒宁、柴葛退热颗粒等对症处理，急查血分析、生化八项、血液培养。血液细菌培养提示马尔他布鲁菌生长，该病为乙类传染病，嘱其出院后传染病医院继续治疗。,布鲁氏菌致病特点：布鲁氏菌感染引起的布鲁氏菌病为急性或慢性传染病，属人畜共患疾病。 布鲁氏杆菌的主要致病物质是内毒素。可通过皮肤黏膜等途径入侵机体，致病力最强的是羊布鲁氏菌，又称马尔他布氏杆菌，因而病羊是人类最危险的传染源。病羊的胎盘、羊水等含有大量的布鲁氏菌。,
6、布鲁氏菌病临床体征：1、亚急性及急性感染病：急骤起病者约占10%30%。少数患者有至数日的前驱症状，如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。急性期的主要临床表现为发热（45%100%）、多汗（40%95%）、乏力（30%10%）、关节炎（70%90%）、睾丸炎（占男性病例的20%40%）等。1.1 热型：以弛张型最为多见，也可见不规则型、持续低热等。1.2 多汗：是本病的突出症状，常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓，大多患者感乏力、软弱。1.3 关节疼痛：主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节，急性期可呈游走性。痛呈锥刺状，一般镇痛药无效。1.4 睾丸炎：也是布病的特征性症状之一，乃睾丸及附
7、睾被累及所致，大多呈单侧性，可大如鹅卵，伴明显压痛。1.5 次要症状：有头痛（30%84%）、神经痛、肝脾肿大（约50%）、淋巴结肿大等，皮疹较少见。,临床体征：2、 慢性感染特点为：主诉尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多，还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等，如胃纳差、腹泻、便秘等，还可有失眠、抑郁、易激动等，易被诊为神经官能症。急性期遗留的症状，如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。固定而顽固的关节痛多见于羊型，化脓性并发症则多见于猪型。,诊断标准：此病诊断的金标准是患者血液及慢性感染组织( 骨髓， 关节液) 中分离出病原菌， 且三者的检出率为骨髓 血液 关节
8、液。1杨铭等2报道，布鲁氏菌培养阳性标本以血液为主，其次是骨髓、脓液、脑脊液、关节腔液。,1史艳玲, 张翠花, 赵红九,等. 血培养检出马耳他布鲁氏菌1例报道分析J. 临床医学, 2015(4):125-125.2杨铭, 汪定成, 邵海连,等. 全自动血培养仪中布鲁菌阳性报警时间及与其他病原菌的比较J. 中国感染控制杂志, 2013, 12(6):451-453.,鉴别诊断：本病的急性期易与伤寒、副伤寒、类风湿关节炎、风湿病、流行性感冒、其他病毒呼吸道感染、疟疾、淋巴瘤、病毒性肝炎、系统性红斑狼疮等相混淆。布病的慢性期宜与各种骨和关节疾病、神经官能症等下鉴别。 1、风湿热：常有环形红斑、心肌炎
9、、白细胞增高、抗链球菌溶素“O”阳性等。 2、伤寒：多有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，血、尿、骨髓等伤寒杆菌培养及凝集反应阳性等。 3、结核病：结核病多有肺部病灶，结核菌素实验阳性，X线胸片可见结核病灶；败血症中毒症明显，血及骨髓细菌培养可供鉴别。 4、成人Still病：发热亦是弛张热型，也可伴有关节痛，但多有反复皮疹发作，全身淋巴结肿大，白细胞数显著升高，血沉明显增快，血培养为阴性。,治疗：药物敏感试验结果可为临床治疗提供重要依据。治疗强调抗生素的早期、联合、足疗程应用。基础用药主要为细胞穿透力强的利福平和四环素类，联合应用氨基糖苷类、头孢类或喹诺酮类等药物。除抗生素治疗外，对症治疗，如失眠者
10、可服用镇静药，关节痛、头痛等可服镇痛药，高烧者可辅以物理降温或服解热药等。,病例学习,病例1：患者男，41岁，因“腰部、臀部疼痛1月，加重7天”入院，症见：患者神清，精神可，腰部、臀部疼痛、以左侧为主，恶寒发热，最高体温39.8。专科查体：腰椎生理弯曲存在，腰部压痛（+）、叩压痛（+），棘突旁按压不诱发下肢放射痛，左下肢/右上肢感觉正常。腰椎屈伸、侧屈、旋转活动明显受限。根据病人症状特点，入院时考虑脊柱结核？,病例学习,辅助检查：红细胞沉降率：58mm/h；脊柱MR：1.腰4-5椎体及椎间盘异常信号，并周围椎旁小脓肿形成。阴囊睾丸附睾彩超：左侧附睾尾部稍增大不均，血供增多，未排附睾炎可能，左侧
11、睾丸内实质回声不均伴血供丰富，考虑炎性病变可能。左侧睾丸鞘膜腔积液。胸部DR：左上肺纤维钙化灶，余心肺膈未见明显X线异常征象。血液分析、感染八项、风湿三项、生化未见明显异常。血液细菌培养+鉴定培养3天阴性，培养至6天时有马尔他布鲁氏菌。,病例学习,治疗：予利福平胶囊、盐酸多西环素片、甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，余对症处理，经治疗后患者病情好转。,病例学习,病例2 患者女，因“发热半月余”入院，患者于入院前半月余无明显诱因出现发热，体温最高达40，夜间明显，发热时伴头晕头痛，入院症见：发热，头晕头痛，无视物旋转，无黑矇，胸闷胸痛，呈紧痛感，口干口苦，无寒颤，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛
12、腹泻，纳眠可，大便2-3日一行，质软成形，小便正常。专科检查：咽部粘膜充血，扁桃体肿大，余未见明显异常。,病例学习,检验结果：血分析：NEU%38.1%、WBC5.2410e9/L；PCT0.47ng/ml；CRP61.8mg/L；ESR30mm/h；生化全套：ALP115U/L、AST115U/L、ALT99U/L、GGT69U/L、TG2.27mmo/L、LDH682U/L、HBDH470U/L；细胞形态、登革病毒学三项、流感A+B抗原检测、凝血四项、感染四项、尿组合未见明显异常。抗病毒治疗无效,病例学习,血液细菌培养3日见马耳他布鲁菌，对四环素、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、氯霉素、头孢曲松敏感。抗感染治疗后患者病情好转。,小结,目前国内报道有马耳他布鲁氏菌引起的脑膜炎、附睾炎、小儿关节炎、腹膜炎、流产等疾患，患者初起发病均有典型发热，呈驰张型，初期诊断不明确，均通过血液及慢性感染组织中分离出病原菌而最终确诊，该菌通过淋巴管进入淋巴结大量增殖后进入血液循环，在血液被吞噬细胞吞噬，并随血流带至全身，引起多个器官受损，因临床表现复杂、不典型，易被误诊、误治。,谢谢,
