1、1上 海 市 职 工 保 障 互 助 会综 合 互 助 保 障 计 划 （ 2016 年 7 月 版 ）总 则为发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统和方便单位参续保及适应部分单位的需求，特设计推出本保障计划。第一条 本计划为综合型保障计划，由 A 类、B 类、C 类、D 类四个种类的保障计划组成，参保单位在A 类、B 类和 C 类三项保障计划中只能选择一种参保，但可以同时参保 D 类保障计划。第二条 A 类保障计划由“在职职工住院补充医疗保障” 、 “在职职工住院起付标准补助金保障” 、 “住院天数补助金保障（每天 60 元） ”、 “特种重病保障（二十二类重大疾病） ”、 “女性特种重病保
2、障”和“意外伤害、重残保障”等六个保障项目组成。 （参保本计划不能再另行参加“在职职工住院补充医疗保障计划”和“在职职工住院补助金保障计划A 型” ）B 类保障计划由“在职职工住院补充医疗保障” 、 “特种重病保障（二十二类重大疾病） ”、 “女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等四个保障项目组成。 （参保本计划不能再另行参加“在职职工住院补充医疗保障计划” ）C 类保障计划由“在职职工住院起付标准补助金保障” 、 “特种重病保障（二十二类重大疾病） ”、 “女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等四个保障项目组成。 （参保本计划不能再另行参加“在职职工住院补助金保障计划A 型” ）
3、D 类保障计划由“住院天数补助金保障（每天 60 元） ”、 “特种重病保障（二十二类重大疾病） ”、 “女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等四个保障项目组成。保障对象第三条 A 类、B 类、C 类保障计划的保障对象凡已参加上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保” ）的单位，可作为投保人为本单位的在职职工选择参加 A 类、B 类和 C 类三项保障计划之一。参保人数应不少于本单位在职职工人数的 75%，总人数 8 人（含 8 人）以下的，必须 100%参保。第四条 D 类保障计划的保障对象1、属于“职保”范围的在职职工；2、不属于“职保”范围，女性未满 55 周岁、男性未满 60 周岁的
4、从业人员。以上人员均可在所在单位统一组织下团体参加本计划。参保人数应不少于本单位从业人员人数的75%，总人数 8 人（含 8 人）以下的，必须 100%参保。保障费和保障期限第五条 保障费缴纳标准：（一）A 类保障计划：每份保障费男性 225 元，女性 240 元。（二）B 类保障计划：每份保障费男性 125 元，女性 140 元。（三）C 类保障计划：每份保障费男性 110 元，女性 125 元。（四）D 类保障计划：每份保障费男性 110 元，女性 125 元。第六条 被保障人在保障期限内可参保 A 类或 B 类或 C 类保障计划（三项只能选择参保其中一项）一份和 D 类保障计划两份，超出
5、的份数视作无效。第七条 保障期限为 1 年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发综合互助保障计划投保单的次日零时（起保日）起到保障期满日的 24 时止。期满后另办续保手续（起保日期与上期相同） 。参保手续第八条 参保时必须提供以下材料：1、本月或上月的上海市社会保险费缴纳通知书复印件；2、未参加本市“职保”的单位在参加 D 类保障计划时须提供能正确反映单位从业人员人数报表的复印件；3、填写完整并加盖公章的综合互助保障计划投保单 ；24、用 EXCEL 或 FOXPRO 数据格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或 U
6、盘（必须提供一式两份打印名册） 。5、以下的缴费凭证之一：加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；单位网上银行付款凭证的打印件。6、参保单位在起保日 10 天后，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工的“人员转入核定表”或“建立帐户核定表” ，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续） 。保障责任第九条 参保后各项保障执行相应的免责期，被保障人因意外伤害事故或在保障期满之日起 10 天内续保（起保日与上期相同）则取消免责期。第十条 A 类保障计划的保障责任：各项保障的保障金累计最高限额为 131800 元。其中：住院补充医疗最高保障金 40000 元；
7、住院起付标准最高保障金 1000 元；住院天数最高保障金 10800 元；特种重病保障金 10000 元；女性特种重病最高保障金 10000 元；意外伤害、重残最高保障金 60000 元。具体条款见附件一至附件七，且以该七个附件为准。第十一条 B 类保障计划的保障责任：各项保障的保障金累计最高限额为 120000 元。其中：住院补充医疗最高保障金 40000 元；特种重病保障金 10000 元；女性特种重病最高保障金 10000 元；意外伤害、重残最高保障金 60000 元。具体条款见附件一、四、五、六、七等五个附件，且以该五个附件为准。第十二条 C 类保障计划的保障责任：各项保障的保障金累计
8、最高限额为 81000 元。其中：住院起付标准最高保障金 1000 元；特种重病保障金 10000 元；女性特种重病最高保障金 10000 元；意外伤害、重残最高保障金 60000 元。具体条款见附件二、四、五、六、七等五个附件，且以该五个附件为准。第十三条 D 类保障计划的保障责任：各项保障的保障金每份累计最高限额为 90800 元。其中：住院天数最高保障金 10800 元；特种重病保障金 10000 元；女性特种重病最高保障金 10000 元；意外伤害、重残最高保障金 60000 元。具体条款见附件三、四、五、六、七等五个附件，且以该五个附件为准。除外责任及保障金的申请和给付第十四条 各类
9、保障计划的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件七各个相关附件。联系人和联系信息变更第十五条 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮政编码、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后 15 天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。其 他第十六条 本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。附 则第十七条 本计划为 2014 年 5 月版的修订版，自
10、2016 年 7 月 1 日起按本次修订后的条款执行。第十八条 本保障计划实行后现有的上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划 、 在职职工住院补助金保障计划 、 特种重病团体互助医疗保障计划 、 女职工团体互助医疗特种保障计划 、 职工团体意外伤害互助保障计划 、 从业人员意外伤残团体互助保障计划仍单独保留。3附件一（2016 年 7 月版）在职职工住院补充医疗保障条款第一条 保障责任一、本计划的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下 4 种情况的治疗： 1、住院治疗； 2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同） ； 3、门诊大病治疗； 4、家庭病床治疗。 二、参保后执
11、行 30 天免责期。免责期后，本会对个人自负部分的医疗费用（包括门诊大病的分类自负医疗费用；不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用；不包括自费费用。下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。 三、给付标准：（一）住院、 急诊观察室留院观察、 家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准： 1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。 2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。 （二）门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标
12、准：分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。 四、补充医疗保障金的累计最高给付额： 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为 4 万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。 五、被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天的免责期（续保时新参保人员除外） 。保障期满 10 天后续保视作首次参保，仍须执行 30 天免责期。 六、被保障人在保障期限内只能参保 1 份（含已单独参保本计划的份数） ，超出的份数视作无效。第二条 除外责任以下所列情况，本会不负给付补充
13、医疗保障金的责任： 1、在起保日已退休（含丧劳享受退休医保待遇）的人员；2、已参保本会“在职职工住院补充医疗保障计划”且在治疗期间还未满期；3、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用； 4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期的治疗天数的医疗费用； 5、工伤、职业病的医疗费用； 6、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费用； 7、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用； 8、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。 9、镇保人员。第三条 保障金的申请和给付一、保障金的申请应提供以下材料： 1、经参保单位盖章的住院医疗互助保障金给付申请表 ；
14、 2、被保障人的身份证复印件； 3、 凭 医 保 凭 证 就 医 的 医 疗 费 专 用 收 据 原 件 和 复 印 件 （ “门 诊 大 病 ”不 用 提 供 专 用 收 据 原 件 和 复 印 件 ） ，零 星 报 销 必 须 提 供 本市各区（县）医疗保险事务中心或 本 市 医 保 部 门 认 可 的 外 地 医 疗 保 险 事 务 中 心 出 具 的 有关 医 疗 费 用 结 算 单 和 明 细 清 单 原 件 和 医 疗 费 专 用 收 据 复 印 件 ； 4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料； 5、申请给付需提供被保障
15、人的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名 ”页复印件，交通银行市职保会联名卡或上海工会会员服务卡复印件。二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或本市各区（县）医疗保险事务中心（包括本市医保部门认可的外地医疗保险事务中心）出具医疗费用结算单之日起 5 个工作日后向本会提出申请。 4三、本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在 30 天内核实后给付补充医疗保障金。 四、参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。附件二（2016 年 7 月版）在职职工住院起付标准补助金保障条款第一条 保障责任一、被保障人自起
16、保日起执行 30 天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期） 。二、被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天免责期，超过 10 天后续保仍须执行 30 天免责期。三、补助金额最高为 1000 元。（一）被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用） ，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以 1000 元（起付段支付未满 1000 元者乘以其实际支付数）的标准给付住院起付标准补助金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满 10 天内续保，则分别按各自的保障
17、期给付住院起付标准补助金。（二）被保障人在免责期后保障期内的医保住院起付段医疗费用支付累计未满 1000 元时，本会按其实际支付数给付住院起付标准补助金。当达到累计给付限额 1000 元时，保障责任即告终止。四、被保障人在保障期限内只能参保 1 份（含已单独参保“在职职工住院补助金（A 型）保障计划”的份数） 。第二条 除外责任被保障人因下列情况之一，本会不负给付住院起付标准补助金的保障责任：1、在起保日已退休（含丧劳享受退休医保待遇）的“职保”人员；2、已参保本会“在职职工住院补助金（A 型）保障计划”且在治疗期间还未满期；3、按非本市“职保”医保待遇结算医疗费用的住院医疗费专用收据；4、在
18、起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；5、在起保日前因疾病住院；6、免责期内和保障期满未续保；7、工伤、职业病；8、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为。本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。第三条 补助金的申请和给付一、申请住院起付标准补助金时应提供以下材料：1、经参保单位盖章的住院医疗互助保障金给付申请表 ；2、被保障人的身份证复印件；3、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）
19、；5、被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名” 页复印件，交通银行市职保会联名卡或上海工会会员服务卡复印件。二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或本市各区（县）医疗保险事务中心出具医疗费用结算单之日起 5 个工作日后向本会提出申请。三、本会收到被保障人手续齐备的申请，在 30 天内核实后给付住院起付标准补助金。四、参保单位或被保障人向本会申请给付住院起付标准补助金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。5附件三（2016 年 7 月版）住院天数补助金保障条款第一条 保障责任一、被保障人自起保日起执行 30 天免责期（因意外伤害事故住院
20、不执行免责期） 。二、被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 30 天免责期，超过 10 天后续保仍须执行 30 天免责期。三、A 类保障计划的补助金最高为 10800 元，每份 D 类保障计划的补助金最高为 10800 元。（一）被保障人在保障期内遭受意外伤害事故在本市医保定点医院住院（若意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区、县级以上医院住院） ，本会按住院天数给付 A 类保障计划每天 60 元，D 类保障计划每份每天 60 元的住院天数补助金。（二）被保障人在保障期内因疾病在本市医保定点医院住院，其免责期后的住院天数，本会给付 A 类保
21、障计划每天 60 元，D 类保障计划每份每天 60 元的住院天数补助金。一个保障年度内每份累计给付额达到最高给付额时，保障责任即告终止。第二条 除外责任被保障人因下列情况之一，本会不负给付住院天数补助金的保障责任：1、非“职保”在职职工在起保日前女性已满 55 周岁、男性已满 60 周岁；2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；3、在起保日前因疾病住院；4、在起保日后 30 天免责期内因疾病住院，属免责期内的住院天数；5、在非本市医保定点医院的住院（意外事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，在区、县级以下的医院住院或在事故发生地之外的医院住院） ；6、保障期满该次治疗还未结束且未续保，超
22、出保障期的住院天数；7、工伤、职业病；8、所有精神科疾病；9、性病、艾滋病或感染艾滋病毒（HIV） ；10、疗 养 、 体 检 、 矫 形 、 视 力 矫 正 手 术 、 美 容 、 牙 科 保 健 及 康 复 治 疗 、 非 意 外 事 故 所 致 的 整 容 手 术 ；11、因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶的机动交通工具所致的事故；12、因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩(包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖)、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致的事故；13、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；14、战争、军事行为、核爆炸、
23、核幅射或核污染及因此导致的疾病。第三条 补助金的申请和给付一、申请住院天数补助金时应提供以下材料：1、经参保单位盖章的住院医疗互助保障金给付申请表 ；2、被保障人的身份证复印件；3、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及本会认为必须提供的其它证明材料；4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等） ；5、被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名” 页复印件，交通银行市职保会联名卡或上海工会会员服务卡复印件。二、被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或本市各区（县）医
24、疗保险事务中心出具医疗费用结算单之日起 5 个工作日后向本会提出申请。三、本会受到被保障人手续齐备的申请，在 30 天内核实后给付住院天数补助金。四、参保单位或被保障人向本会申请给付住院天数补助金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。6附件四（2016 年 7 月版）特种重病保障条款第一条 特种重病的范围本计划所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日 60 天后的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列 22 类重大疾病并且必须经住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（
25、或称冠状动脉旁路移植术） ；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） ；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术；13、双耳失聪；14 双目失明；15、因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；16、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；17、严重帕金森病；18、严重运动神经元病；19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆；20、全身性硬皮病；21、心脏瓣膜介入手术；22 严重阿尔茨海默病。 （具体定义见释义）第二条 保障责任一、参保后执行 60 天免责期，被保障人于保单生效之日 60 天后的保障
26、期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。二、被保障人患本计划第一条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。三、每份医疗互助保障金的给付标准为 1 万元。四、被保障人在保障期满之日起 10 天内续保，起保日与上期相同并取消 60 天的免责期（续保时新参保人员除外） 。保障期满之日 10 天后续保视作首次参保，仍须执行 60 天免责期。第三条 除外责任发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金的责任：1、被保障人在参保时不是参保单位的从业
27、人员；2、非“职保”在职职工在参保或续保时女性已超过 55 周岁、男性已超过 60 周岁；3、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病； 4、被保障人在保单生效之日起 60 天内被确诊患重大疾病； 5、被保障人虽在免责期后被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者； 6、参保单位或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为；7、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查） ，疾病性质尚未最终定性者。8、被保障人主动吸食或注射毒品；9、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；10、核爆炸、核辐射或核污染；11、被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病；第四条
28、 医疗互助保障金的申请与给付一、医疗互助保障金的申请应提供以下材料：1、经参保单位盖章的特种重病、女职工特种重病保障金给付申请审批表 ；2、被保障人的身份证复印件；3、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡以及本会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供本会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等） 。4、被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行的本市借记
29、卡或活期存折“户名” 页复印件、交通银行市职保会联名卡或上海工会会员服务卡复印件。75、女性超过 55 周岁、男性超过 60 周岁的“职保”在职职工须提供住院或门诊大病的医疗费用专用收据复印件。二、医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的 90 天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在 90 天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付医疗互助保障金。三、参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利, 在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起两年内不行使即告丧失。第五条 释 义一、本保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：（一）恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制
30、的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 （ICD-10）的恶性肿瘤范畴。另外，下列疾病也在保障范围内：1、原位癌；2、相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；4、TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；下列疾病不在保障范围内： 1、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌） ； 2、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 （二）急性心肌梗塞 指
31、 因 冠 状 动 脉 阻 塞 导 致 的 相 应 区 域 供 血 不 足 造 成 部 分 心 肌 坏 死 。 须 满 足 下 列 至 少 三 项 条 件 ： 1、典型临床表现，例如急性胸痛等； 2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； 4、发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。（三）脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： 1、一肢或一肢以上肢体机能完全
32、丧失； 2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； 3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡）中的三项或三项以上。 （四）重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 （五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导
33、管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 （六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 （七）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件： 1、重度黄疸或黄疸迅速加重； 2、肝性脑病； 3、B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩； 4、肝功能指标进行性恶化。 （八）良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及
34、运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT） 、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件： 81、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； 2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。（九）心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 （十）严重度烧伤指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据中国新九分法计算。 （十一）重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭
35、导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断； 2、外周血象须具备以下三项条件： （1）中性粒细胞绝对值0.5109/L ； （2）网织红细胞1%； （3）血小板绝对值20109/L。 （十二）主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。（十三）双耳失聪指因疾病导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、
36、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。除内耳结构损伤等情形外，须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。（十四）双目失明指因疾病导致双目视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：1、 眼球缺失或摘除；2、 矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算） ；3、 视野半径小于 5 度。除眼球缺失或摘除等情形外，须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。（十五）因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染指被保障人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：1、 被保障人因治疗必须接受输血，并因此而感染 HIV；2、提供输血治疗的输血中心或医院必须为正
37、规医疗机构，并出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或由已生效的法院判决或裁定认定为医疗责任；3、受感染的被保障人不是血友病患者。任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的 HIV 感染不在保障范围内。本会拥有获得使用被保障人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。本会承担本项疾病保障责任不受本保障第三条第 11 款除外责任中“被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。（十六）因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染被保障人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV） 。必须满足下列全部条件：1、感染必须是
38、在被保障人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职业；2、必须提供被保障人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保障人血液HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；3、必须在事故发生后的 6 个月内证实被保障人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。职业限制如下所示：医生或牙科医生 护士医院化验室工作人员 医院护工9医生助理和牙医助理 救护车工作人员助产士本会承担本项疾病保障责任不受本保障第三条第 11 款除外责任中“被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。（十七）严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全
39、部条件：1、药物治疗无法控制病情；2、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合症不在保障范围内。（十八）严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。（十九）非阿尔茨海默病所致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保障人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常
40、生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。本项疾病需由本会认可医院中三级及以上非盈利性医院或三级及以上社保定点医院的专科医生确诊。（二十）全身性硬皮病指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性纤维化。诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性的并累及心脏、肺或肾脏。以下情况不在保障范围内：1、局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）2、嗜酸性筋膜炎3、CREST 综合症（二十一）心脏瓣膜介入手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际
41、实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。（二十二）严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT） 、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。注：1、上述重大疾病中所指的永久不可逆，指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。2、上述重大疾
42、病中所指的六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣:自己能够穿衣及脱衣；（2）移动:自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。二、本保障的有关名词解释如下10（一）感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV 。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS 。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。 （二）
43、毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒） 、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品或精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。（三）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常：指被保障人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 （ICD-10）确定。（四）专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件：1、具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ；2、具有有效的中华人民共和国医师执业证书 ，并按期到相关部门登记注册；3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书 ；4、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
