1、溶栓治疗,成都中医药大学 周雨,急性心肌梗死（AMI）的发病机制,STEMI的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂，随后冠状动脉内皮、暴露在血管中的内皮下组织、循环中的血小板及凝血因子通过一系列复杂的反应导致血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞。,时间就是生命，时间就是心肌！,病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。在犬的AMI模型，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，45小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使6070%的危险区域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少1020%梗死面积，6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。早期阻塞血管可
2、挽救心急从而最终改善生存率，是再灌注治疗的基石。溶栓作为STEMI再灌注治疗的策略之一，其有效性毋庸置疑。自20世纪80年代以来，随机、安慰剂对照试验证实早期溶栓治疗可使死亡率降低30%。,对于所有胸痛/胸部不适症状12小时、心电图显示相邻两个以上导联ST段抬高或新发LBBB的患者都要进行紧急再灌注治疗，包括溶栓和急诊PCI。要求做到患者到达医院30分钟以内开始溶栓（door-to-needle time,D-N30分钟）或90分钟内完成PCI（door-to-balloon time,D-B90分钟），黄金时间是胸痛症状出现后60分钟。,溶栓适应症（我国 2013 STEMI指南建议）,发病
3、12小时以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院治疗、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗（类，A级）；患者就诊早（发病小时）而不能及时进行介入治疗者（，A），或虽具备急诊PCI治疗条件，但D-B与D-N相差60分钟，且D-B90分钟者应优先考虑溶栓治疗（类，B级）；对再梗患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗（类，C级）；对发病12-24小时仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可考虑溶栓治疗（a类，B级）；STEMI患者症状发生小时，症状已缓解，不应采取溶栓
4、治疗（类，C级）。,溶栓禁忌症,1、既往任何时间脑出血病史； 2、脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 3、颅内恶性肿瘤（原发或转移）； 4、个月内缺血性卒中或者短暂性脑缺血史（不包括小时内的缺血性卒中） 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； 7、个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； 8、慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）； 9、痴呆或已知的其他颅内病变；10、创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；,请在此输入您的标题,11、近期（4周内）内脏出血；12、近期（2周
5、内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；13、感染性心内膜炎；14、5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）；15、妊娠；16、活动性消化性溃疡；17、目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）。,请在此输入您的标题,另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶病质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄75岁患者因首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物的剂量。,溶栓药物的选择,溶栓剂按其作用方式可分为两大类：一类为非选择性的（如链激酶、尿激酶），无论对血栓
6、部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。另一类溶栓剂为选择性的（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。,链激酶（SK）,为C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，SK通过与纤溶酶原结合成SK纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂。静脉溶栓时一小时内输入1500000u，大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50%左右（3655%）。冠状动脉内溶栓，首先给予20
7、000u冲击量，继之以20004000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继续输注0.51小时，总量约12万50万u（12小时），平均25万u，成功率7080%。,尿激酶（UK）,是肾脏制造的一种活蛋白质，首先由尿中提取，近年来由人工培养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便宜，目前为国内首选的溶栓剂。UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期1622分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗UK抗体。 UK应用的剂量尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂量自半小时内给予96万u至300万u不等。国内报道的剂量差别也较大，有报
8、道应用进口UK，半小时内给予96万u，再通率约54%，无严重出血。阜外医院等应用南京大学制药厂生产的UK，可在半小时内给予150万u，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输注速度6000u24000u/分，总量40万u96万u，阜外医院 一般首先给予40000u冲击量，继之以24000u/分的速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时。UK溶栓成功率大体与SK相似。,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）,是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约58分。其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成t- PA纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高
9、度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从而使血栓溶解。因此，t-PA具有选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状态。rt-PA的剂量：按TIMI给药方案，在体重65kg的患者首先给以10mg冲击量，在2分钟内注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时，以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量100mg；体重180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；
10、(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。,3. 临床常用溶栓药物及用法尿激酶(UK)和重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h 推荐首选rt-PA方案 4. 溶栓时间窗：48小时内，614天,5. 溶栓治疗过程中注意事项1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断溶栓疗效。2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是
11、否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,5) 溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000 IU或按80 IU
12、/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.52.5倍。6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。,7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降 = 0.4 + (3.1 华法林剂量减少的%)，必要
13、时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。,6. 溶栓疗效观察指标1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。4) 心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。,7. 疗效评价标准1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核
14、素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6) 死亡。,谢谢您的聆听！,
