1、心肾综合征临床处理原则和技巧,甘肃省康复中心医院老年病康复科徐永权2017.2.17,心肾综合征定义,由于全身疾病或心、肾自身疾病引起的功能受损后，累及对方功能也受损，并形成恶性循环，最终导致心肾功能急剧恶化的临床综合征,心肾相互影响机制,容量失衡CO下降,免疫反应,贫血,电解质失衡,酸碱失衡,血容量过载,NO/ROS,神经体液失调,动、静压失衡,炎症反应,心肾综合征处理原则,了解心肾功能状态（症状、体征、实验室及辅助检查）积极预防或去除病因或诱因充分、合理应用药物治疗：剂量、合用、副作用监控及时、合理应用辅助装置：IABP（主动脉内球囊反搏）、ECMO(体外肺膜氧合)、CRRT（连续肾脏替代
2、疗法）,心肾综合征处理技巧,识别高危人群,七大冠心病危险因素失代偿心衰史、肾衰史、肾动脉狭窄入院时基础心、肾功能已经低下严重感染、低血压、贫血使用大剂量利尿剂、不合理应用血管扩张剂或ACEI/ARB及肾毒性药物,去除诱发因素,积极去除或控制心脏原发病因:冠脉血运重建、换瓣膜、去除肺栓塞、先心病手术等纠正血容量不足平均动脉压65mmHg心脏指数：2.2L/m2停用或慎用易引起肾损伤的药物NSAIDS、ACEI预防造影剂肾病：水化、他汀类药物,早期预警,心脏：BNP、NTproBNPTNI、TNT、CK-MB、MYO肾脏：早期AKI的标记物（12小时内）：胱抑素C（Cystatin C）不受年龄，
3、性别、种族和肌肉容积的影响中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 肾脏损伤分子1（kidney injury molecule 1）是缺血或肾毒性损伤近曲小管后，尿液中测到的蛋白质，对缺血性AKI更为特异,摸清情况、制定具体措施,深入了解患者的临床因素查明心肾功能受损程度心脏结构及功能状况：心输出量肾脏结构及功能状况：肾小球、管功能循环状况：血容量、血压、贫血、氧合状况制定个体化、全面化的治疗措施,治疗策略,心-肺-肾-循环-电解质-酸碱平衡点暂时以某个器官的失代偿换取其它器官在失代偿的达到新的平衡举
4、例：AMI：AHF-肺水肿（呼衰）-急肾衰治疗方法：利尿。全身容量？利尿程度、速度利尿目的：满足代谢产物的排泄、脱出组织中过多水分利尿途径：血液中脱水-组织中脱水速度及影响因素,利尿剂抵抗定义,在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失动态概念，没有固定的剂量规定影响因素全身因素（广义）：肾前性、肾性、肾后性利尿剂（狭义）：利尿剂自身诱发,利尿剂抵抗机制及治疗对策,利尿剂药效、药代学改变胃肠淤血：吸收利尿剂减少肾血流减少：滤过利尿剂减少肾小管功能下降：分泌利尿剂至小管液减少钠盐摄入过多、利尿后机体对钠盐重吸收“反跳”低钠血症：肾小管中钠浓度下降远曲小管主细胞增生，钠重吸收作用增
5、强利尿剂激活交感神经系统、RAAS系统和抗利尿激素释放：促肾小管对钠重吸收增强、肾血流减少,利尿剂用法改进,增加利尿剂浓度增大剂量口服改为静脉增加应用次数弹丸式注射为持续性静脉输入合用白蛋白，增加利尿剂向肾脏输送联合不同类型利尿剂应用,血管紧张素转换酶抑制剂,使用原则：只要肾功能不进行性恶化及高钾血症，应尽可能长期应用从小剂量起始避免脱水过度避免同时应用非甾体类抗炎药,ACEI应用的安全范围,初用安全指标GFR20ml/min血肌酐265mol/L(3mg/dl) 初始2个月内安全指标血肌酐比基础值升高30-50以内ACEI引起的GFR下降低，在终止治疗后可逆,ACEI使用中的监测,初用2个月
6、内每2-4周复查血肌酐、电解质如无肌酐升高，继续调整用量直至达标剂量或病人最大耐受量如肌酐升高50%，暂停用，查因,ACEI使用中的监测,肌酐升高30%，继用原剂量，2周后复查仍30%，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量若30%，剂量减半，2周后复查若肌酐r升高30%，继用原剂量，缓慢增量至达标若仍30%，停用肌酐升高30%-50%，剂量减半，2周后复查仍30%，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量若30%，剂量减半，2周后复查若肌酐升高30%，继用原剂量，缓慢增量至达标若仍30%，停用,贫血和心肾贫血综合征,心衰肾衰贫血,治疗：标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗基础上，血红蛋白120g/L，给予EP
7、O治疗，平均剂量10000单位/周，血红蛋白目标值为135g/L,其它治疗心肾综合症药物,正性肌力药物导致肾功能恶化奈西立肽（BNP）长期结果无显着差异，甚至出现了一些有害的结果加压素拮抗剂临床试验结果并不理想，未能使大队列的患者改善死亡率或心力衰竭再住院率,超滤或肾脏替代治疗,适应症：容量超负荷心衰患者，尤其合并中重度肾功衰竭，利尿剂无效时并发症：严重低血压、心律失常、冠状动脉缺血是否能改善长期预后有待临床验证,RRT治疗AKI时机和模式选择,RRT治疗AKI时机和模式选择 首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊肾替代技术（RRT）虽源于肾脏病的治疗，但目前其应用范围以远远超出了肾脏病，其作用
8、不仅仅局限于清除代谢产物和有害的生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。治疗的目的从提高急性肾衰竭的疗效扩展到各种临床上常见重症的治疗，临床疗效日益被肯定。已经成为ICU中一项不可或缺的生命支持技术。一、RRT治疗AKI开始的时机RRT开始的时机是临床应用RRT要首先面对的问题，近年来肾替代技术开始时机的研究是此领域最热的内容之一。但遗憾的是，到目前为止医学界对何时开始RRT治疗并没达成一致，普遍认为应该尽早开始，提早开始RRT可能成为预防器官衰竭出现的手段，可能对人体病人的存活率有提高作用。在目前的临床实际工作中是否开始肾替代治疗，更多的是依靠临床情况做出决定，比如液体是否有超负
9、荷，有酸中毒、高钾血症、氮质血症等。RRT的指征主要包括电解质紊乱、酸中毒、少尿或无尿以及液体过负荷等指标。（一）血尿素氮（BUN）：早在二十世纪六七十年代，一些队列研究以BUN水平来确定RRT治疗的时机，这些研究显示了早期透析可能提高成活率，但是这些研究存在着设计缺陷。在1999年发表的回顾性研究中，研究对象为一百例创伤后的急性肾衰竭患者，按照BUN水平分为早期治疗组和晚期治疗组，早期治疗组是指BUN低于60mg/dl既开始肾替代治疗，而晚期治疗组是指病危水平高于60mg/dl以后开始肾替代治疗，结果显示早期治疗组存活率为39%，显著高于晚期治疗组的20%。同样的结果显示，晚期开始肾替代治疗
10、组死亡率显著增加，如（ppt8）图表所示。PICARD研究是一项多中心前瞻性观察性队列研究，这项研究总共纳入了五家ICU的243名急性肾损伤患者，按照开始治疗时血清病危水平分为两组，结果显示，大于76mg/dl组死亡率显著增加，也就是晚期开始肾替代治疗组死亡风险增加，这个结果提示，早期开始肾替代治疗可能改善伴有AKI的危重病的预后。,RRT治疗AKI时机和模式选择,。（二）肾衰时间：24家西班牙医院，将203例心脏手术后急性肾衰需行RRT患者分为心脏术后3天内开始RRT和心脏术后3天后开始RRT两组。结果显示晚期RRT患者住院病死率显著升高。晚期RRT组平均住院时间更长且出院时肌酐较基础水平升
11、高比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3个国家54家ICU1238名患者，分为早期治疗(5d)三个组，结果发现，与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高。由此可见，治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素。（三）尿量：如（ppt12）图片所示，2002年发表的一项观察急性肾衰患者肾替代时机与肾功能恢复之间关系研究，总共106例患者，以尿量随机分为早期高容量血滤组、早期低容量血滤组和晚期低容量血滤组三个组，平均而言，早期治疗肾替代开始时间为纳入研究后七小时，而晚期组为四十二小时。结果显示，28天存活率：早期高容量血滤74.3%，早期低容量血滤,68.
12、8%，晚期低容量血滤75.0%(p=.80)；存活者肾功能恢复平均时间：早期高容量血滤4.3天，早期低容量血滤3.2天，晚期低容量血滤5.6天(p=.25)。表明早期血滤未引起存活率的降低。（四）液体过负荷：液体过负荷指体重较基础增加超过10%。PICARD多中心前瞻性观察研究，对396名需RRT支持的AKI患者的研究结果显示存活组在肾替代治疗开始时液体积聚水平显著低于死亡组。（五）欧洲ICU中CRRT应用指征：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、可疑尿毒症引起的多器官并发症、严重的钠失衡、高热、临床表现明显的脏器水肿特别是急性肺水肿、可滤过或透析的药物过量、在有肺水肿/ARD
13、S危险时需要输入大量血制品。符合上述其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。这些指征可以作为我们治疗决策的参考。KDIGO指南推荐，当因水、电、酸碱不稳定而出现危及生命的情况时，应该开始肾替代治疗。考虑到其广阔的临床适应证，要根据临床和实验检查的情况，而不是单一的尿素氮和肌酐的指标，而做出开始肾替代的决定。从既往的这些研究可以看出，目前还没有一项指标能明确提示肾替代治疗的开始，只有一条是可以肯定的，那就是早期开始治疗显现出更好的结果。也许开始肾替代治疗的时机并不能单单依赖于某一指标，而是应该基于治疗目标的综合考虑，通过RRT治疗，达到维持患者的水电酸碱平衡，防止肾功能进一步损害，有利于肾功能恢复以及为其他支持治疗的顺利进行。二、RRT模式的选择目前用于AKI的RRT模式包括间歇血液透析（IHD），持续肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。理论上讲，最佳的肾替代模式应该根据病人的血液状态、医生的经验、治疗。,小结,心肾功能相继或同时受损常见早期预防相同的危险因素，及时治疗可治的原发病寻找适当的平衡点合理、适量调整联合用药和辅助装置,谢谢,
