1、1泸州市创新型科研机构备案申请材料科研机构名称： （盖章）牵 头 单 位： （盖章）填报时间： 年 月 日目 录21. 泸州市创新型科研机构备案申请表2. 附件:(1) 泸州市创新型科研机构独立法人资格证明(2) 科研机构法定代表人或单位负责人身份证复印件(3) 泸州市创新型科研机构章程(4) 财务报表(5) 泸州市创新型科研机构科研人员表(6) 科研设备清单及购置发票清单(7) 场所使用权证明材料（包括科研用房和试验地）(8) 与共建单位关于创建创新型科研机构的合作协议(9) 共建单位独立法人资格证明(10) 其他泸 州 市 创 新 科 研 机 构 申 请 承 诺 书3本单位已了解泸州市创新
2、型科研机构申报与管理的相关政策、规定及要求，我们已如实填写申报材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。2、本单位知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为。3、本单位在今后的运行中将遵守相关法律法规和国家政策，依法办事，诚实守信，按章程开展活动。4、本单位保证对财政资金做到专款专用，接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。科研机构法定代表人或单位负责人签字：牵头单位法定代表人或单位负责人签字：科研机构（盖章）： 牵头单位
3、（盖章）：年 月 日4泸州市创新型科研机构备案申请表科研机构名称（盖章）科研机构类型 工业类 农业类 现代服务类 其他类主要研究开发领域科研机构地址成 立 日 期 （ 注 册 时 间 ） 年 月 单位性质联系人 联系电话姓名 性别 出生年月学历 职称 联系电话原所在单位及原来职务：法定代表人（或负责人）工作简历等介绍： 科技人员占职工人数 % 其中：科研人员 个平方米。科研用房面积 其中：自有 平方米，租用 平方米科研设施设备总价值 万元种植类： 亩 养殖类： 亩试验地面积其中：自有 亩租用 亩其中：自有 亩租用 亩牵头组建单位的情况牵头组建单位（盖章）成立时间单位地址行业类别 邮编5联系人
4、联系电话 手机法人代表（或负责人） 性别 联系电话上年度主营业务收入（万元）科研场所面积（平方米）平方米 其中自有产 权平方米上年度研究开发投入资金总额（万元）财政专项经费其中自筹科研经费上年度研究开发投入占主营业务收人入比重 %本企业为 市级科技型企业 国家高新技术企业 已入国家科技型中小企业评价库 不属以上三类序号 名 称 成果形式成果水平（填写：国际领先或国内领先等）知识产权情况（填写是否自主研发）1234主要研究开发成果 序号 名 称 数量（台）原值（万元）是否五年内购置123主要科研仪器设备职工总数 高级职称 中级职称 初级职称 其他人员职称情况（个）6人员结构情况 博士及以上 硕士
5、 本科 大专 其他合 计： 个合计 发明 实用新型 外观设计 其中：正在实施 转化数拥有已授权的有效专利（个）合计 发明 实用新型 外观设计 已申请还未授权的专利（个）拥有除专利以外的其它知识产权情况：序号 项目名称 计划类别立项层次（选填：国家级、省级、市级或自行研发）实施期限1 年 月 年 月2 年 月 年 月3 年 月 年 月曾经或正在实施的主要科技项目 年 月 年 月拥有的科研平台、基地、信息数据等等共建单位名称：（盖章）共建单位名称：（盖章）共建单位名称：（盖章）共建单位名称：（盖章）7创新型科研机构注册地科技行政主管部门的意见单位主要负责人签字： （公章）年 月 日8泸州市创新型科
6、研机构章程（参考模本）（一）名称、住所；（二）宗旨和业务范围； （三）组织管理制度； （四）法定代表人或者负责人的产生、罢免的程序；（五）资产管理和使用的原则；（六）章程的修改程序；（七）终止程序和终止后资产的处理；（八）需要由章程规定的其他事项。9泸州市创新型科研机构科研人员表序 号 姓名 性 别 出 生 年 月 学历 专 业 技 术 职 称 从事专业 人事关系 具备条件年 月年 月年 月年 月年 月年 月10年 月年 月年 月“具备条件”一栏请选择一项内容填写（请填写中文，不要填写序号）：1.具有中级及以上专业技术职称；2.具有本科以上学历 ；3.获得市级（含）以上科技进步奖的主研人员之一； 4.专利权权利人（外观设计专利除外）；5.其他。泸州市创新型科研机构科研设备清单序号 设备名称 设备型号 数量 金额（元） 拥有产权的日期
