1、肺结核,急诊病房王春霞,肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，主要表现为咳嗽、咳痰、甚至痰中带血，严重时还会出现呼吸困难，其传染源主要是排菌的肺结核患者，他人主要通过吸入肺结核患者排出的带菌飞沫而感染，转移方式除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核。 案例：2016年6月30号在我院全麻下行左肺下叶切除术+系统性淋巴结清扫术，术后病检：左肺下叶基底段鳞状细胞癌，于2016年8月11号行GC（吉西他滨+卡铂）方案化疗。2016年9月19号，11月1号分别GC方案化疗各1次，共化疗3次。2017年3月28号左肺沿降主动脉左侧至左肺门处不规则软组织团块影，
2、考虑恶性病变，两肺上叶陈旧性病变，两肺多发结节样钙化，两侧胸膜软度增厚，左侧胸腔积液，放射性肺炎，3月份至6月份中山医院放射性治疗，7月份入我院后予头孢曲松+氨曲南抗炎，同时激素抑制放射性肺炎，病情稳定后反复加重，气喘咳嗽明显，出现2型呼吸衰竭，痰培养见真菌，抗酸杆菌（+），予伏立康唑，HRZE （异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇）四联规律抗结核，阿米卡星+左氧氟沙星抗炎，Bipap辅助呼吸，白蛋白支持，胸腺五肽调节免疫，维持水电解质平衡，但病情变化持续恶化，呼吸循环衰竭，于10月14号死亡。,肺结核的分型和感染期,肺结核分为五个类型（一）I型肺结核（原发型肺结核） 人体初次感染结核菌后在肺
3、内形成的病灶，并引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征。多见于儿童，症状多轻微而短暂，有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等，数周好转。本型大多数预后良好。（二）型肺结核（血行播散型肺结核） 粟粒性肺结核，由结核菌侵入血循环引起。急性粟粒性肺结核起病急，全身中毒症状重如高热等，常可伴发结核性脑膜炎。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常无明显感觉。（三）型肺结核（浸润型肺结核） 继发性肺结核最常见的类型，干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年人，病变好发于上叶尖、后段及下叶背段。病灶可吸收、纤维化或钙化，症状及体征随病
4、变范围和性质相差甚大，从无明显症状到出现高热、气急等明显中毒症状，X线胸片表现为片絮状或斑点结节状阴影，可有空洞及支气管内播散灶。（四）型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）肺结核的晚期表现。浸润型肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，病灶吸收、修复与恶化、进展交替进行，病程迁延，症状时起时伏，常并发气胸、支气管扩张，甚至呼吸衰竭。此型痰中常有结核菌，是结核病重要的传染源。（五）V型肺结核（结核性胸膜炎）结核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可经淋巴或血行到胸膜。青少年多见，有干性和渗出性两个阶段。前者主要表现为胸痛，并可听到胸膜摩擦音；胸液渗出时，胸痛消失，出现逐
5、渐加重的呼吸困难。,严格地说，只有结核病灶与肺组织中的小支气管相通时，结核菌才能随空气排除体外，只有这时患者具有传染性（特别是痰阳病人具有传染性，+号越多传染越强）。从分型来看，慢性纤维空洞性肺结核和浸润性肺结核都有可能具有传染性，过去称肺结核开放期。如果经过系统治疗，结核性空洞闭合，病灶不再与支气管相通，此时也没有传染性。,临床表现和检查,临床表现1.症状:有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。2.体征:肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异:早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵
6、隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。,结核病的检查有以下几种方法：1、影像学检查：X光胸透、X光胸片，CT等，2、痰细菌学检查：痰涂片检查、痰培养，3：其他检查：纯化蛋白衍生物（PPD）皮试、结核菌聚合酶联反应（PCR）等。,治疗和饮食,药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。（1）早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗；（2）联用 根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种
7、以上药物，以增强与 确保疗效；（3）适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；（4）规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；（5）全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为69个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。2.手术治疗外科手术已较少应用于肺结核治疗。,饮食一 、肺结核病，低热。体力消耗大，又需增强抵抗力，故必须注意补充营养。在病人能接收并能消化的条件下，应尽量吃些高热量、高蛋白及维生素A、B、C、D含量较高的食物，如鸡蛋、牛奶、兽肉、动物内脏，还有鳗
8、鲡、龟、鳖、泥鳅、小鱼、小虾排骨等含钙较高的食物和各种蔬菜、鲜果、豆浆、豆腐皮、百合、山药等。二、肺结核吃点糙米饭(糯米、粳米都好)对患者有益。因谷类的营养成分大部分含于米皮内 。先把糙米清水浸一夜，要压紧锅盖，文火煮熟、焖透，细嚼缓咽，不但营养好，且含纤维，增进肠胃活力，具有积极意义。三、肺结核禁忌烟、酒、辛辣刺激物。在咳嗽咯血时，葱、韭大蒜也要禁忌，煮熟的大蒜可以吃，但应少量。肺结 核的早期症状,自我预防感染,1.患者咳嗽排出的结核菌干燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人体形成感染。 自然通风，借助外界的自然风形成室内的气体流动，从而降低可吸入感染性微滴核浓度，每天通风至少次，每次通
9、风时间不少于分钟。机械通风，是使用机械设备将空气送进或排出某一空间，达到气体交换的目的，包括送风和排风两种方式。送风的方法可选用落地或台式风扇、具有新风功能的空调；排风可选用排风扇。中央空调具有送风和排风两种功能。采用机械通风时应保持房间门窗关闭。混合通风，使用自然和机械两种方法进行通风。 2.严格执行消毒隔离制度，遵守操作规程、三区划分明确，病房、治疗室、厕所用拖布要分开使用不得混用，用后用含氯消毒液浸泡消毒、清洗、晒干备用，病室内的床单位及地面要湿式清扫，医务人员接触病人前后要做到六步洗手法，在病区内要戴防护口罩、帽子及着装整齐，必要时穿隔离衣；病区走廊、病室、医护办公室应装有紫外线灯。,
10、3.戴手套 手有伤口时，接触血液、体液、分泌 物、排 泄 物等物质以及被结核分枝杆菌污染的物品时均应戴手套，脱手套后应立即洗手。病人出院后，床上用品先消毒再送洗衣房清洗、消毒。 4.病人最好住在阳光充足的房间，不能潮湿，室内每日定期通风换气至少2次，每次不少于30分钟，有条件者对室内空气用紫外线照射消毒每日早晚各1次，每次30分钟。桌面每日用500mg/l含氯消毒液擦拭2次或酒精，地面湿式清扫用500mg / l含氯消毒液拖地，每日2次。病人所用被服，书籍等要单独一套，并经常在阳光下暴晒，每次6小时。5.病人所用食具餐后应煮沸消毒15分钟，也可用500mg / l含氯消毒液浸泡30分钟后，用清水冲洗备用，防止交叉感染。 6.注意病人卫生，严禁随地吐痰，可将痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在盛1000mg/l含氯消毒液的痰杯中，每日倾倒清理1次。,
