1、肝性脑病 重症监护室 赵旭,一、概述,肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。亚临床/隐性肝性脑病门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成,二、病因,大部分：肝硬化 占70%小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染,暴发性肝功衰竭,三、诱因,1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药,6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染,重点必考,四、发病机制,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代
2、谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭门体侧支循环,体循环,入脑,发病机制五个学说,1、氨中毒学说2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学说,重点,GABA（抑制性神经递质）,体循环,GABA/BZ复合体,入脑,神经传导受到抑制,绕过肝脏,氨的形成和代谢,肠道：尿素，蛋白质分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动,NH3,入血,PH6,代谢,1.入肝鸟氨酸循环尿素（大部分） 肾2.脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺3.肾尿素、
3、铵盐排出4.肺呼出,产生,肝性脑病时血氨增高原因,低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成、7低血容量与缺氧肾前性氮质血症便秘毒物吸收过多感染组织分解增多低血糖脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药抑制大脑皮层功能,血氨,血氨增高的后果,影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多脑水肿谷氨酸减少抑制大脑兴奋性,支链,芳香,芳香,支链,氨基酸代谢不平衡学说,假性神经递质学说,假性神经递质,神经传导障碍,五、临床表现,前驱期：轻度性格改变；行为
4、失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电异常昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（） 脑电明显异常；,重点,六、辅助检查,1、血氨：静脉（4070微克/dl） 动脉（静脉的0.52倍） 慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（节律变慢）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力,七、诊断依据,1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变,八、鉴别诊断,精神病糖尿病低血糖尿毒症脑血管意外脑部感染镇静剂
5、过量,九、治疗要点,1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水2、减少肠内毒物的生成和吸收3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5、肝移植,减少肠内毒物的生成和吸收,饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量灌肠/导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠 乳果糖口服/灌肠抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物支链氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼人工肝血液灌流，清除毒物,谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）,十、预后,诱因明确者肝功能
6、好，分流术后高蛋白饮食者,腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差暴发性肝功能衰竭者,好,差,护理评估,评估什么？ 诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验,护理诊断,意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,护理措施,意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点 5）用药护理 6）昏迷病人的护理,避免
7、应用催眠镇静药、麻醉药等。避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。防止感染禁止大量输液保持大便通畅，防止便秘。积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖。,发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。大量输注葡萄糖时，警惕
8、低血钾、心力衰竭、肺水肿。,病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运动。,照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划,评价,去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤照顾者主动参与制定和实施照顾计划 其他护理诊断营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,保健指导,介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识指导病人和家属认识肝脑的诱发因素告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。,谢谢！,
