1、节育并发症鉴定申请表县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会姓名 性别 出生年月单位或地址申请人 身份证号码姓名 性别 出生年月身份证号码贴被鉴定人近期免冠 2 寸相片，上压乡（镇）计生办公 章被鉴定人 单位或地址 节育手术名称姓名 性别 出生年月身份证号码 节育手术时间被鉴定人配偶单位或地址申请鉴定理由申请人（签章）： 年 月 日申请人的要求 申请人（签章）： 年 月 日村居委会初核意见 经办人（签章）： 年 月 日注：村（居）委会在接到申请表之日起 20 个工作日内，对节育并发症鉴定者的情况进行初步审核，并签署初核意见，经办人签名，加盖公章，报乡（镇、街道）计生办。节育并发症鉴定材料 第
2、 页节 育 并 发 症 鉴 定 调 查 表县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会姓名 性别 出生年月 电话单位或住址申请人身份证号 与被鉴定人关系姓名 性别 出生年月 电话 单位或住址被鉴定人基本情况身份证号姓名 性别 出生年月 电话 单位或住址被鉴定人配偶 身份证号节 育 手 术 名 称 节 育 手 术 时 间节育手术基本情况 实 施 手 术 单 位 申 报 并 发 症 名 称节育手术前后病情调查调查人（签章）： 年 月 日调查单位意见 经办人（签章）： 年 月 日注：乡（镇、街道）计生办在接到节育并发症鉴定申请表等有关材料之日起 20 个工作日内，应组织人员进行调查（调查时不得少于 2
3、 人，其中技术人员不得少于 1 人） ，并签署意见，经办人签名，加盖公章，报县（市、区）人口计生局。并育并发症鉴定材料 第 页申 请 人 户 口 簿 、身 份 证 复 印 件 粘 贴 单县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会申请人户口簿复印件申请人身份证复印件注：复印件应与原件校验，并签上“经查验，此复印件与原件无误”字样，经办人签名，加盖乡（镇、街道）计生办公章方为有效。节育并发症鉴定材料 第 页被 鉴 定 人 户 口 簿 、身 份 证 复 印 件 粘 贴 单县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会被鉴定人户口簿复印件被鉴定人身份证复印件注：复印件应与原件校验，并签上“经查验，此复印件
4、与原件无误”字样，经办人签名，加盖乡（镇、街道）计生办公章方为有效。节育并发症鉴定材料 第 页节 育 并 发 症 病 历 材 料 粘 贴 单县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会出示病历医院 诊治医师病历名称 诊治日期节育并发症鉴定材料 第 页被 鉴 定 人 辅 助 检 查 报 告 粘 贴 单县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会检查医院 检查医师检查项目 检查日期检查结果节育并发症鉴定材料 第 页节 育 并 发 症 鉴 定 审 查 表县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会申请人姓名被鉴定人姓名被 鉴 定 人 配 偶 姓 名出生年月性别身份证号序号 审 查 材 料 的 名 称 是否
5、符合要求1 节育并发症鉴定申请表2 节育并发症鉴定调查表3 申请人户口簿、身份证复印件4 被鉴定人户口簿、身份证复印件5 被鉴定人配偶户口簿、身份证复印件67891011审查单位意见经办人（签章）： 年 月 日注：县（市、区）人口计生局负责对申请鉴定的材料进行审查，审查后签署意见，经办人签名，加盖公章，并于鉴定日前 30 个工作日将所有材料报鹰潭市人口计生委科技科。节育并发症鉴定材料 第 页节 育 并 发 症 鉴 定 审 批 表县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会被鉴定人姓名 性别 出生年月节育手术名称 节育手术时间申 报 并 发 症 名 称 实施手术单位病史鉴定组专科专家签名： 年 月
6、 日体检 鉴定组专科专家签名： 年 月 日辅助检查 鉴定组专科专家签名： 年 月 日注：此表由鹰潭市节育并发症鉴定小组专家填写。 节育并发症鉴定材料 第 页节育并发症鉴定审批表（续页）诊断诊断依据是否并发症建议治疗方案鉴定组签名鉴定组成员签名：鉴定组副组长签名：鉴定组组长签名： 年 月 日注：此表由鹰潭市节育并发症鉴定小组专家填写。节育并发症鉴定材料 第 页节育并发症鉴定结论通知书鹰节并发症鉴字 第 号依 据 国 家 和 人 口 计 划 生 育 委 员 会 科 学 技 术 司 节 育 并 发 症 鉴 定 办 法 ， 鹰 潭市 节 育 并 发 症 鉴 定 小 组 ， 根 据 申 请 人 的申请，于 年 月 日对被鉴定人 进行了医学鉴定。现将鉴定结论通知如下：一、诊断二、诊断依据三、是否并发症四、建议治疗方案当事人对以上鉴定结论如有异议，在接到鉴定结论通知书之日起一个月内，可向鹰潭市人口计生委书面申请省级鉴定。经市人口计生委批准后上报省人口计生委。本鉴定结论通知书壹式肆份，申请人、市节育并发症鉴定小组、县（市、区）人口计生局、乡（镇、街道）计生办各壹份。鉴定组组长： 鹰潭市节育并发症鉴定小组年 月 日病残儿医学鉴定材料 第 页
