食源性疾病监测相关表格(共21页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：（自动生成）门诊号/患者ID号： 是否住院：是 否 住院号：是否复诊：是 否姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名：出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式*：病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区）（填写详细） 患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间： 年 月 日 时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，至