1、肺结核患者的护理 张慧敏,目前我国结核病疫情特点：,“三高一低”高死亡率：全国每年约有13万人死于结核病，是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。全国十大死亡原因之一。高患病率：目前全国约有5.5亿人感染过结核菌，感染率达44.5%，高于全球1/3的感染率水平。 高耐药率：2008年全球新增MDR-TB病例44万，其中50%来自中国和印度。年递降率低,二、定义,肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。,1.结核分枝杆菌,结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人类肺结核。,杀灭结核分枝杆菌条件,2.传染病的三个环节,传染源 继发性肺结核
2、患者痰菌阳性者为传染源。 传播途径 呼吸道传播：咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的15m微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 消化道(消毒不彻底的牛奶)、皮肤等传播少见,2.传染病的三个环节,易感人群 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是结核病的易感人群。,继发性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免疫力下降时，潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，称为继发性结核。继发性肺结核 有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。,临床表现,症状 1.全身症状：午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。
3、当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。,临床表现,2.呼吸系统症状： 咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。 咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。 胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。,体 征,病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。,心理状态： 易
4、产生孤独、自卑、抑郁、多疑心理和焦虑、情绪不稳；咯血时会紧张和恐惧。,辅助检查,1、痰结核菌检查 是确诊肺结核的主要方法。也是发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%，为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。,痰结核菌检查方法,痰直接涂片：5000-10000个细菌/毫升可呈阳性结果。痰培养：为痰结核分枝杆菌检查提供可靠的结果聚合酶链反应技术（PCR）,影像学检查:,胸部X线检查 ：是早期发现和诊断肺结核的重要方法，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的（或胸透
5、）表现有：,影像学检查:,纤维硬结灶 斑点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。 渗出病变 云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。干酪性病灶 斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。,胸部,可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示。借助值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性,结核菌素试验,主要用于检出结核分枝杆菌的感染,是结核病综合诊断中常用手段之一，进行结核感染的流行病学调查，而非检出结核病。 方法：使用1：2000的OT稀释液或PPD 0.1ml（5IU）
6、，在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径（OT试验或PPD试验）。,1. 皮下注射PPD,2. 4872小时后判断结果,3. 测量并计算硬结均径,硬结平均直径(横径+纵径)/2 4mm 5-9mm 10-19mm 20mm或 20mm伴局部出现水泡、 淋巴管炎、坏死等,结果判定阴性 （-）弱阳性 （+）阳性 （+）强阳性 （+）,结核菌素试验结果判定,结核菌素试验意义,阳性 ： 有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。 短期内复阳且大于16mm常提示有活动性TB,可作为结核感染的依据 岁以下强阳性反应应视为有活动性结核。,结核菌素的意义,阴性：无结核感染感染结核菌周内，尚未产生
7、变态反应。使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性；年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、AIDS等）的结素反应常阴性。,并发症,肺心病与心肺功能衰竭 自发性气胸与脓气胸结核性支扩及咯血继发肺外结核,诊断,诊断依据 症状和体征、肺结核接触史 结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查多可做出诊断 胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法,肺结核诊断方法,（三）痰菌情况（四）纤维支气管镜检查（五）结核菌素试验,治 疗:,（一） 化疗的原则: 早期,联合,适量,规律,全程.,常用抗结核病药物,异烟肼（
8、isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）,咯 血,1 卧床休息,患侧卧位通畅呼吸道.2 止血 如仅小量咯血(100ml/日）垂体后叶素, 5U加入50葡萄糖40ml缓慢静推；或用10u加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。必要时一天内可重复2-3次。有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用。但高血压、冠心病，孕妇忌用，过快常有恶心、便
9、意、心悸、面色苍白等不良反应,对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入25%葡萄糖40ml静注,持续10-15min或I0-20mg加入5%葡萄糖250ml静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果,咯 血,1.如多次出血血色素渐下降或有休克征象可酌情予少量输血；2.大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞，或Fogarty导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂；3.经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；4.
10、反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血。,窒 息,咯血量大应警惕大咯血窒息的发生:咯血突然停止，发绀，严重呼吸困难，挣扎，等。应立即取头低脚高位、轻拍背部促血块排出，尽快挖出或吸出鼻咽喉口腔内血块，吸O2，必要时作气管插管或气管切开。,主要护理诊断及合作性问题,1.知识缺乏 与缺乏结核病治疗和预防知识有关。2.体温过高 3.活动无耐力 4.营养失调：低于机体需要量5.有传播感染的危险 6.有孤独的危险 7.潜在并发症 大咯血、气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。,护理措施一般护理隔离与消毒 注意个人卫生，咳嗽、喷嚏时用双层纸遮掩口鼻，严禁随地吐痰，
11、将吐痰于纸盒或纸袋中焚烧处理，或将痰吐入有1含氯消毒液的有盖容器中混合浸泡消毒1h后弃去；接触痰液的双手须用流水清洗。餐具用后应先煮沸5min再清洗，剩余饭菜煮沸10min后弃去；便器、痰具用1含氯消毒剂浸泡消毒1h后再清洗；被褥、书籍可在日光下曝晒6h以上消毒灭菌。痰菌阳性的患者离开病室应戴口罩，避免与他人面对面讲话，防止飞沫传染。,常用护理诊断、措施及依据,1、知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染与预防知识（1）护理评估：评估病人及家属对结核病的认知程度（2）指导休息与活动（3）提高药物治疗知识（4）宣传结核病的传播与预防知识,常用护理诊断、措施及依据,2、营养失调：与机体消耗增加、食欲减退有关
12、。（1）营养与饮食的评估（2）饮食护理（蛋白质、维生素、脂类、糖类、水等）（3）体重的检测,常用护理诊断、措施及依据,3、潜在并发症：咯血（1）病情观察（2）休息与体位（3）咯血的护理（4）应用垂体后叶素的护理（5）饮食与排便的护理,结核病的健康指导,健康教育,肺结核活动期的病人应注意休息，避免疲劳，戒酒及维持良好营养。为获得疾病的彻底治愈，督促病人坚持规则、全程化疗是最重要的教育内容，因为不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。为此，病人必须备有足够的药物，并将每次服药纳入日常生活中。用药过程中注意药物副作用，一旦出现副作用能及时就诊。指导病人和家属掌握消毒隔离的意义、方法及注意事项，防止传播。了解可能出现的并发症及相应的急救处置。嘱病人定期复查，彻底治愈肺结核。,谢 谢！,
