1、有机磷中毒病人的护理查房,XX人民医院急诊科杨盼盼,查房内容,相关知识介绍中毒的急救处理有机磷中毒的预防病史介绍护理诊断,相关知识介绍,概述有机磷农药属于有机磷酸脂类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且多有蒜味。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：马拉硫磷等。,毒物进入体内的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要经肾脏排出,中毒机制,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力引起组织中乙酰胆碱积聚
2、，产生胆碱使神经功能紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制。,临床表现,有机磷农药中毒时，其临床表现的轻重取决于有机磷种类、剂量、机体状况与毒物的侵入途径。经皮肤吸收中毒：一般在26小时内出现症状经呼吸道或口服中毒：可在几分钟至数十分钟内出现症状潜伏期越短病情越重，敌敌畏中毒发病快，乐果中毒潜伏期较长，有时可延至23天,6,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状,7,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难， 瞳孔缩小(针尖样)，恶心，
3、呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 两便失禁。,8,临床表现,烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，（呼吸肌麻 痹），导致呼吸衰 竭。,9,临床表现,中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。,10,临床表现,其他症状 （1）中毒后反跳，病情在好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 （2）迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后2-3周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 （3）中间型综合症
4、发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后1-4天突然死亡,有机磷中毒根据症状轻重分为三级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，神志清楚或模糊， 血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,12,全血胆碱酯酶活力测定,胆碱酯酶正常值5000-15000u/L
5、用于诊断、判断中毒程度、观察疗效和推测预后的重要指标，以正常人血胆碱酯酶活力值为100%，低于80%为异常。轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的7050，中度者达5030，重度者在30以下。,13,辅助检查,全血胆碱酯酶活性测定是诊断中毒程度的；重要指标毒物测定主要是对胃内容物和可疑食物的毒物分析尿中有机磷代谢产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解成对硝基酚由尿排出；敌百虫中毒时尿中出现三氯乙醇。有助于有机磷农药中毒的诊断。,治疗原则,合并、尽早、足量、反复终止与毒物的接触：立即将病人脱离现场，脱去污染的衣物，清洗皮肤，毛发，指甲清楚尚未吸收的毒物，洗胃导泻促进已吸收的药物的排除 利尿血液灌
6、流血液置换特殊解毒剂的运用 抗胆碱类药 复能剂综合对症治疗,中毒的急救处理,呼吸道中毒者应立即经脱离中毒环境转移到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼吸道通畅。,中毒的急救处理,一、迅速清除毒物口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后再给硫酸钠导泻，皮肤黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤，头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2碳酸氢钠溶液，生理盐水或清水连续冲洗。,中毒的急救处理,二、解毒药物的使用1、抗胆碱药，最常用药物为阿
7、托品，阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。,中毒的急救处理,阿托品的使用注意事项阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品12mg，每12小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期，足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率加快等，当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药，用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔扩大，烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使
8、用毛果芸香碱进行拮抗。,阿托品化和阿托品中毒的区别,长托宁相比阿托品的优点,新型抗胆碱药对心率影响不大胆碱酯酶活力恢复较快给药次数少，用药剂量少副作用小能够较快、较好、较全面的控制中枢神经，胃肠道和腺体等一系列的中毒症状长托宁在治疗有机磷中毒方面多优于阿托品，是治疗有机磷中毒较理想的抗胆碱药,中毒的急救处理,2.胆碱酯酶复能剂，此类药能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒，目前常用药物有解磷定，氯磷定和双复磷，使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕，视力模糊或复视，血压升高等，解磷定剂量过大时，可有口苦，咽痛，恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。,中毒的急
9、救处理,3.血液净化疗法 重症病人可给予血液灌流,中毒的急救处理,有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿，呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极其重要，及时给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，气管切开或应用人工呼吸机，防治感染应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液体，电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。,急性有机磷中毒的预防,1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药知识，要有专人保管，家中存放应妥善防置放在高出避免儿童接触2禁止用剧毒类农药灭蚊苍蝇，禁止向人体和衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴，长袖衣戴帽子和口罩，用毕换洗衣物，彻底清洗皮肤3禁止农药
10、的包装袋放置粮食和衣物4禁止食用被农药毒死的牲畜和家禽5发现可疑中毒病人应立即送往医院救治,病史介绍,病人王侠，女，47岁，因与家人生气后自服3911量不详于2018年5月4日18时24分急诊入我科，来时病人神清，呕吐并伴有刺激性气味，大汗淋漓，口鼻腔见大量分泌物，口唇发绀。测T 36.0 P74次/分 R18次/分 BP110/70mmH,双侧瞳孔呈约1mm 。病人入院后遵医嘱立即给予洗胃开放静脉通路解毒禁食吸氧心电监护护胃保肝利尿导泻能量等治疗。,病史介绍,5.4 19：00病人主诉腹胀，给与胃肠减压 19：30为方便灌流，给与右股静脉置管 21：20给予血液灌流5.5 18：00给予血液
11、灌流5.8 09：00停心电监护、氧气、胃肠减压5.9 08：00停股静脉导管5.10 18：30停尿管,病史介绍,实验室检查5.4号生化血钾2.60umol/L 胆碱酯酶6537umol/L 5.5号胆碱酯酶765umoI/L5.7号胆碱酯酶1958umoI/L5.11 胆碱酯酶3081umol/L 白蛋白39g/L,护理诊断,1 .清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 目标：保持呼吸道通畅 措施：遵医嘱给与阿托品运用，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，按需吸痰，昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物口鼻分泌物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等护理评价 5.15能够有效的帮助病人清
12、除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,护理诊断,2.体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 目标 能够维持电解质平衡 措施：（1）监测血电解质（2）遵医嘱给予静脉补液（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激护理评价 电解质紊乱给与纠正，5.11病人未发生电解质紊乱,护理诊断,3 引流效能降低的可能：与胃肠减压有关 目标 胃肠减压期间能维持有效引流 措施 （1）向病人及家属解释胃肠减压的意义及注意事项取得配合，烦躁时给与适当的约束，以防躁动时拔出胃肠减压管。 （2）检查负压引流球是否通畅，有无漏气 （3）妥
13、善固定引流管，观察引流的性状色和量防止扭曲受压 （4）更换引流球时注意防止逆流感染护理评价5.8病人胃肠减压期间能维持有效引流,护理诊断,4 有尿路感染的危险 目标 留置尿管期间，不发生尿路感染 措施 （1） 留置尿管时，要严格按照无菌技术操作（2）每日给与会阴护理2次 （3）检测病人体温变化及血象变化（4）遵医嘱大量补液护理评价 5.10病人拔出尿管，未出现尿路感染症状,护理诊断,6管路滑脱 目标 给与各管路妥善固定，保持胃肠减压管，尿管有效引流，保持深静脉在位通畅。 措施 每日给予更换负压吸引球，按照无菌操作，观察引流性质，量，颜色，防止扭曲，打折，给与妥善固定每日给予会阴护理2次，给与导
14、尿管妥善固定，防扭曲受压，观察小便的性状，颜色，量，拔管前给与间歇式夹管，训练膀胱功能每日给与深静脉导管护理一次，注意无菌操作 。护理评价 5.9停深静脉5.8 停胃肠减压管，尿管均未发生管路滑脱,护理诊断,7 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，农药刺激皮肤导泻有关 目标：保持病人皮肤完整 措施：（1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服（2）鼓励并协助病人翻身（3）正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。护理评价：5.15病人皮肤完整无破损,护理诊断,8营养失调 低于机体需要量：与机体消耗增加，暂禁食有关 目标： 满足病人生命需要 措施：（1） 禁食过程中，每日静脉补液2000ml以上
15、（2）做好胃管及口腔护理护理评价：5.15病人无营养不良发生,护理诊断,9.知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识 目标 病人及家属能了解有机磷农药的毒性，掌握健康内容，并对病情有一定的认识 措施： 健康教育（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤 （2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医护理评价:5.15病人及家属能掌握有机磷农药中毒的有关知识,护理诊断,10 恐惧、焦虑目标：消除病人的心理障碍，积极配合治疗措施：（1） 加强心理
16、护理。有机磷中毒的原因多是由于病人服毒自杀所致，病人清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察病人的精神状态和心理状态，了解服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性的做好心理护理，并为病人保密。尽可能解除病人的思想问题，鼓励病人积极配合治疗，去除自杀的念头（2）加强安全防护 病人多表现为烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给与适当的保护性约束，防止意外发生。除做好病人的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）评价 5.15病人情绪稳定，生命体征平稳，配合治疗心理状态尚可。,护理诊断,11 潜在并发症 肺水肿 脑水肿 呼吸衰竭 目标 住院期间，严密监测病情，防止发生中毒后反跳，迟发型多发性神经病，中间综合症等潜在并发症发生。 措施 严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔变化，监测电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿罗音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿（2）若病人出现呼吸节律不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。要了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记录好病情变化护理评价 5.15病人住院期间未发生潜在并发症,谢谢大家！,
