1、顽固性高血压的诊断与治疗思路,临沂市中心医院心血管内科张金祝,一、概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必 须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90mmHg。 24小时ABPM日间平均血压128/83mmHg或 24h平均血压125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)。 继发性高血压大多表现顽固性高血压。,二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性常用的三种血压测量方法：1. 诊所测压；2. 自己测压；3. 24小时动态血压(ABPM)。,1. 诊所测压：标准水银柱，金标准
2、 静坐数分钟。 标准袖带，1235cm的气囊；手臂较粗 者：1543cm的气囊；儿童：925cm的气囊。 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。,1. 诊所测压： 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子 腕上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 10/5mmHg 。,2. 自己测压：不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在
3、不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。,3. 24小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 24小时SBP10mmHg，总死亡率约23%， 心血管死亡率34%。,ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南： 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均12/7mmHg。, 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡
4、服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。,ABPM评价预后更客观： 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP 97mmHg(n=28)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。,三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占70%。 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不
5、良反应，不及时就医， 文化程度低。 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。,四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策,1. 肥胖：全球性疾病 心脑血管事件肾病变高血压瘦素 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb NE，交感激活 腹型肥胖(BMI25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。, 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有关的物质。 肥
6、胖、IR、BP之间关系复杂。,肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27，88%有IR。 Na潴留周围血管收缩。由于BP及IR肌肉毛细血管床。造成降压反应差。, 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重1KgBP1mmHg。10Kg，75% BP。 减肥机理：可能碳水化合物在胃肠道分解； 吸收，厌食。,治胖减压的重要性： 减重10%可使血压明显，作用甚至比服用降压药物更加显著。(1)一组(n=27)BMI30的高血压病人，7个月内体重 6.7Kg，血压155/101134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98158/111mmHg。(2)饮
7、食干预停降压药的一组病人，每年4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性限盐。,降压药物选择-block：体重；糖耐量及IRDM，不 适用于无并发症的肥胖病人。 对交感激活型：+阻滞剂；非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR-异搏定。 ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB,小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍：一组非DM，40/24mmHg；DM者也 明显。常食欲减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmH
8、g 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。,OSA的治疗：(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。,(2)药物治疗：ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：快速动眼相 血压，呼吸暂停次数。+(如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善呼吸 暂停。-block：，但可增加体重，2型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。,3.高钠饮食药物选择： 低钠饮食(20mEq /天)1周，在原降压药物基础上血压控制良好。 排钾+保钾利尿剂。 有DM时，吲
9、哒帕胺(蛋白尿)。, GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻利尿剂。 某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。 当与IR(DN)同存时血压更难控制,4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式,5.酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危险因素中占首位。 常饮酒超度交感，RASBP，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血 管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的HDL- C(10%)，但TG。 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。,6.原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中
10、占 50-80%，易发生心脑血管事件。 一项血透后仍BP的患者，服用SR-硝苯地平 (n=31)，6例服后2小时30-40mmHg，23例加用 阻滞剂，3例加用ACEI。一日后28例血压由 180/100150/80mmHg，有效率达90.8%。,7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大 ，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥样板块形成肾缺血肾素释放血压。,诊断：(1) 肾动脉、颈动脉Doppler，有无粥样斑块。(2) 生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后 2小时)。(3) 同位素肾血流测定，双侧比
11、较，必要时肾动脉造影(DSA)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。,治疗：(1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架， 但预后不确定。(2) 血管搭桥术，改善肾血流。(3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性，可考虑 ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。,8.其它与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，引起PG、潴钠，造成ACEI、利尿剂、阻滞剂等效应降低。长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。,五、继发性高血压中的顽固性高血压,顽固性高血压中10%为“继高”，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症(“原醛”)、糖皮质激素增多症(“库欣”)、嗜铬细胞瘤等。,1.缩容可
12、治性顽固性高血压 肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。治疗(1)利尿剂：Scr177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述2药疗 效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/天)。,(2)利尿剂+ACEI，CCB，1- block，中枢 2激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有 效，必要时开2路静滴。(3)透析治疗。(4)切除病肾。,2.原发性醛固酮增多症(原醛)概述：顽固性高血压中约5%为原醛，而原醛中有 30%为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。诊断方面难点：7-38%为正常血钾性原醛；10-12%盐负荷(短期)不引起低血钾；原醛35%在正常钠饮食PRA不；原高40%PRA不能激发。原醛：
13、低血容量、正常血容量、高血容量。血压 和容量不相关。容量和TPR明显负相关。高血容量者常伴降压药物的抵抗。,Browo等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血容量TPR。加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常(MAP:1382mmHg1039mmHg)，血容量(1143972)(P5倍，为微腺瘤。 双侧均为特发性增生型原醛。3.CT阳性率48.2%，约有1/2因瘤65岁的顽固性高血压中30%为肾动脉狭窄。DSA确诊。治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期(肾萎缩)做分侧肾静脉取血测PRA。降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧
14、代偿性用ACEI+利尿剂疗效好，CCB，利尿剂，+，2受体激动剂等。,(2)嗜铬细胞瘤 B超（90%)，CT，PET，131I-MIBG，测定尿儿茶酚胺。药物：对常规降压治疗抵抗者，服受体 阻滞剂有特效(Regitin 5mg 试验)，+ 阻滞剂( 如：柳胺苄心定)有效。 必要时+ACEI或CCB。,(3)弥漫性系统硬化 结缔组织病肾内动脉、小球坏死、硬化肾衰，血PRA，血Aldo，表现顽固性高血压。ACEI：5年有效由1865%，但总体预后不佳,六、顽固性高血压的联合降压用药,实线相连为临床试验证实为合理有益的药物组合。,以利尿剂为基础的三药组合,以利尿剂为基础的三药组合,以利尿剂为基础的三药组合,以利尿剂为基础的三药组合,以利尿剂为基础的三药组合,以利尿剂为基础的三药组合,以利尿剂为基础的四药组合,以利尿剂为基础的四药组合,以利尿剂为基础的四药组合,以利尿剂为基础的四药组合,以利尿剂为基础的四药组合,以非利尿剂为基础的三药组合,以非利尿剂为基础的三药组合,以非利尿剂为基础的三药组合,以非利尿剂为基础的三药组合,以非利尿剂为基础的三药组合,上述药物组合是有效的,并且常用到3-4种合用；必要时也可加入作用于中枢的降压药。,肾交感神经去除术,小结,顽固性高血压在正确诊断后通过非药物治疗及联合药物降压治疗，血压是可以得到控制的。,Thank you very much!,
