1、陕 西 省 中 小 企 业 发 展 专 项 资 金科 技 创 新 项 目 申 报 书项目名称：_企业名称：_（盖章）推荐单位：_（设区市科技局、财政局盖章）陕西省科学技术厅二 O 一六年1陕西省中小企业发展专项资金科技创新项目申报承诺书本单位已了解陕西省中小企业发展专项资金科技创新项目的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度科技创新项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、申报材料所涉及的内容和财务数据真实准确，无欺瞒和作假行为，相关附件真实、有效。2、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为。3、本
2、项目如获立项，本单位保证项目在合同执行期内，不挪用项目资金，做到专款专用。4、在项目申报和实施过程中，遵纪守法，并保证接受相关部门的监督检查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：日期： 年 月 日2一、企业基本信息企业名称 组织机构代码成立时间 注册地址注册资本 实收资本开户银行 工商登记号银行账号 工商注册类型职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数法定代表人 身份证号码 学历姓名 手机号码 电子邮件法定代表人联系人项目负责人通信地址 邮政编码主要股东及股权比例（前五名）股东名称 股权比例出资形式（货币/实物/工业产权/非专利技术
3、/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司资产总额 万元 净资产 万元 营业收入 万元缴税总额 万元 净利润 万元 出口创汇 万美元企业上年度财务状况 研发资金 万元研发投入占营业总收入比例% 资产负债率 %是否高新技术企业 是 否 证书编号是否在国家级孵化器 是 否 孵化器名称是否进入国家高新区 是 否 高新区名称3企业已获得质量体系认证情况（不超过 200 字，如果没有请填写“无” ）二、项目情况项目名称产品主要应用行业项目起止年月技术领域项目技术是否源于相关计划 计划编号项目技术获奖情况1.自主研究开发 2.合作开发 3.通过外部技术转让获得（大学院所、国外引
4、进、其他）本项目拟采用技术开发形式 项目是否有产学研合作 是 否合作单位名称项目核心技术获得知识产权情况名称 类型 登记号 归属情况说明（不超过 100 字）项目所处阶段 1.小试/样品/样机 2.中试/批量生产本项目产品目前销售情况 1未销售 2.试销售 3.批量销售采用标准情况 1.国际标准 2.国家标准 3.行业标准 4.企业标准 5.尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况（不超过100 字，没有请填写“无”项目摘要（主要用途、解决的主要问题、功能、关键技术及创新点） （不超过 500 字）4三、项目资金预算1.项目总投资 万元其中：项目已完成投资 万元项目新增投资资金 万元2.项目新增研
5、发费用构成（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助 万元方式：无偿资助 申请地方创新基金资助 万元企业自有基金 万元银行贷款 万元其他资金 万元合计 万元3.申请财政资金主要用途（请以进行选项）选择对应复选框后方可填写金额用途 金额（万元） 用途 金额（万元）人工费 仪器设备购置和安装费商业软件购置费 租赁费试制费 材料费燃料与动力费 鉴定验收费培训费 其他费用四、项目完成预期目标项目完成时主要技术指标（不超过 200 字、不能使用图片）项目执行期内累计销售收入 万元项目执行期内累计净利润 万元项目主要经济指标项目执行期内累计缴税 万元专利项目完成后将取得的科技成果 软件著作权5获
6、奖标准其他资产总额 营业收入 预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数企业发展预测万元 万元 人 人未来融资需求 计划上市 股权融资 银行贷款 无项目申请报告一、企业概况1.企业主要经营者（董事长、总经理及主要管理者）从事企业经营的简历（教育专业背景、从事管理工作的主要经历、已获得的重要奖励等）(可根据情况填写，篇幅不限)2.企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况6(可根据情况填写，篇幅不限)3. 企业现有主要生产装备及研发设备(可根据情况填写，篇幅不限)二、项目技术可行性分析1. 项目总体技术方案（总体框架、功能、关键技术）(可根据情
7、况填写，篇幅不限)2. 项目创新点（应用、技术、结构、工艺和商务模式）(可根据情况填写，篇幅不限)73. 产品实现的技术路线(可根据情况填写，篇幅不限)4. 项目完成时主要技术指标(可根据情况填写，篇幅不限)5. 项目涉及的环保污染治理措施(可根据情况填写，篇幅不限)86. 本项目技术负责人及主要技术骨干人员的简历（教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要研发成果等）(可根据情况填写，篇幅不限)三、项目产品市场分析1. 项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位(可根据情况填写，篇幅不限)2. 项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）(可根据情况填写，篇幅不限)四、保障条件91. 项目新增投资筹措方案（对自筹部分资金来源、筹措方式及可行性给予说明）(可根据情况填写，篇幅不限)2. 资金使用计划（需对资金使用的每一项用途给予说明）其中：申请财政补助资金用途如下3.申请财政资金主要用途（请以进行选项）用途 金额（万元） 用途 金额（万元）人工费 仪器设备购置和安装费商业软件购置费 租赁费试制费 材料费燃料与动力费 鉴定验收费培训费 其他费用五、项目未来五年生产成本、销售收入及利税估算1. 项目未来五年生产成本、销售收入及利税估算(可根据情况填写，篇幅不限)
