1、放射诊疗许可申请表（样表）申请项目 新办放射诊疗许可证 申请单位(盖章) 小河镇卫生院 申请日期 2008 年 1 月 1 日 中华人民共和国卫生部制申请编号：( 毕节 )市（州）( 纳雍 )区（县）（ 2008）年第 004 号填 写 说 明、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。、 非密封型放射性
2、同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称 小河卫生院 负责人 王二地 址 小河镇发展街 10 号 邮编 618200联系人 张一 电话 1234567 传真 1234567机构总人数 10 放射工作人员数 6申请许可项目放射治疗立体定向（ 刀、X 刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核
3、医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断其它 X 射线影像诊断（根据实际情况填写）提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 装 置名 称型 号 生 产厂 家设 备编 号主 要参 数所 在场 所X 线诊断机 SB-208 河南器材厂 005 30 放射科射线装置核素名称 用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日
4、操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置审核机关意见经办人(签章) 审核机关(盖章)年 月 日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号放射诊疗许可申请表申请项目 新办放射诊疗许可证 申请单位(盖章) 镇卫生院 申请日期 2008 年 1 月 1 日 中华人民共和国卫生部制申请编号：( )市（
5、州） ( )区（县）（ ）年第 号填 写 说 明、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。、 “最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称 卫生院
6、 负责人 地 址 镇街号 邮编 618200联系人 电话 1234567 传真 1234567机构总人数 xx 放射工作人员数 xx申请许可项目放射治疗立体定向（ 刀、X 刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断其它 X 射线影像诊断提交资料
7、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 装 置名 称型 号 生 产厂 家设 备编 号主 要参 数所 在场 所X 线诊断机 厂 放射科射线装置核素名称 用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置审核机关意见经办人(签章) 审核机关(盖章)年 月 日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号
