1、诊断学笔记 2011 级预防医学 13 班 Backy 第一篇 常见症状 腹痛 熟悉：腹痛原因及临床表现 了解：腹痛常见伴随症状 1、概念： 多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。其性质和程度受病变性质和病变严重程度影响，也受神经和心理因素的影响。 2、病因： （ 1）、 急性腹痛 1）腹膜炎症 ：肠穿孔引起者最常见 。 【最常见】 2）腹腔器官急性炎症：急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺、阑尾炎等。 3）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、尿道结石梗阻等。 4） 脏器扭转或破裂 肠扭转、肠 系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转 ,急性内脏破裂如肝脾破裂、异位妊娠破裂等。 5
2、） 腹腔内血管阻塞 6） 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛 如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死 7） 腹壁疾病 8） 全身疾病所致的腹痛 如尿毒症时毒素刺激腹膜引起 ， 腹痛铅中毒时则引起肠绞痛。 （ 2）、慢性腹痛 1） 腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、结核性腹膜炎、慢性胆囊炎、胰腺炎等 2） 消化运动障碍：功能性消化不良、肠易激综合征等 3） 胃、十二指肠溃疡 4） 腹腔内脏器的扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、肠粘连、大网膜粘连综合征等。 5） 脏器 包膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、脾肿大等。 6） 中毒及代谢障碍：慢性铅中毒、尿毒症等 7） 肿瘤压迫及浸润：恶性肿瘤居多 3、临
3、床表现 （ 1）、腹痛部位 概念： 腹痛起始和最明显的部位 ,病变所在部位 分类： 转移痛 ,放射痛 举例： 阑尾炎 -转移性右下腹痛 网膜 回肠 -中上腹 /脐周 胰腺炎 -左腰部放射 肾绞痛 会阴放射 胆道病变 -右肩背部放射 （ 2）、诱发或缓解的因素 急性腹膜炎静卧减轻 ,腹壁加压或改变体位时加剧 肠绞痛时患者喜按压 急性 胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 胆绞痛时因脂肪餐诱发 （ 3）、腹痛性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性疼痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 （ 4）、腹痛特点 持续性腹痛多反
4、映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 （ 5）、发作时间 餐后疼痛：胆胰疾病 、胃部肿瘤或消化不良 周期性、节律性疼痛：胃、十二指肠溃疡 停经：异位妊娠 4、伴随症状 恶心、呕吐 反射性 阑尾炎 ,溃疡穿孔 呕吐 较晚较重 肠梗阻 腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻 腹泻或里急后重 肠炎或痢疾 腹痛伴血便 绞窄性肠梗阻、肠套叠、 小儿果酱样便 肠套叠 绞痛伴有尿频及尿痛 泌尿系感染或结石 伴有胸闷 、 咳嗽 、 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 、 肺部炎症 、 心绞痛 、 肺栓塞 伴寒战高热 腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等
5、 伴黄疸 急性肝胆道疾病、急性溶血等 伴休克 急性腹腔出血、绞窄性 肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性心肌梗死等 伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂、 恶性肿瘤腹 腔内转移 伴 脓性腹水 化脓性腹膜炎 【思考题】 1. 急性腹痛的常见原因是什么？ 2. 腹痛的机制有哪几种？ 3. 腹痛的临床表现包括什么内容？ 第二篇 问诊 掌握：问诊的主要内容、方法与技巧。 熟悉：问诊的重要性。 第一章 问诊的重要性 问诊（ inquiry）是医师通过对病人或有关人员的系统询问而获取临床资料的过程 , 又称为病史采集 (history taking）。是通过交谈了解和判 断疾病的诊断方法。 第二章 问诊内容 【一】
6、一般项目 姓名、性别、年龄（实足）、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述 人、可靠程度 etc 【二】主诉 概念： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 意义： 确切的主诉可初步反映病情轻重缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。 要点： 1、应用一两句话加以概括，并注明主诉自发生到就诊的时间； 2、记录主诉要简明扼要，应尽可能用患者自己描述的症状； 3、结合整个病史，综合分析 【三】、现病史 概念： 是病史中的主体部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变、诊治经过。 1、起病情况与患病时间 速度：
7、 快或慢、晨与晚、动与静。 时间、顺序：数年、数月、数周、数天 、 数小时、数分钟。 2、主要症状的特点 部位 、 性质 、 持续时间和程度 、 缓解或加剧因素 3、病因与诱因 病因： 外伤 、 中毒 、 感染 诱因： 情绪、气候、起居、饮食 4、病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 5、伴随症状 主要症状基础上又同时出现的一系列其他症状。 作鉴别用。 急性上腹病 +恶心呕吐 +黄染 +发热急性 胆道感染。 急性上腹病 +恶心呕吐 +转右上腹急性阑尾炎。 水肿 +右心衰竭症状心脏病。 水肿 +肾功改变 +蛋白尿肾病、肾炎。 6、诊治经过 时间、诊疗单位、诊断措施及结果、治疗
8、措施（药物名称、剂量、时间、疗效） 7、病程中的一般情况 现病史最后应记述患者患病后的精神和体力状态、食欲及食量的改变、睡眠和大小便的情况etc 【四】、既往史 既往健康状况、过去患过的疾病、外伤手术史 预防注射、过敏史（注明过敏药物与食物） 特别与现病有密切关系的疾病： 风心病咽痛、游走性关节炎； 肝肿大过去黄疸史； 脑卒中过去高血压。 【五】、 系统回顾 意义： 为避免问诊中的忽略或遗漏 ； 了解除患病以外的其他各系统的疾病及其互相关系 ；分别记录在现病史或既往史中 主要内容： 头颅五官 内分泌系统与代谢 造血系统 呼吸系统 肌肉与骨关节 心血管系统 神经系统 消化系统 精神状态 泌尿生殖
9、系 统 【六】、个人史 社会经历、职业级工作条件、习惯与嗜好、有无冶游史 摄酒体积 X 酒密度（ 0.8） X 酒浓度 =酒精摄入量 【七】、婚姻史 【八】、月经史及生育史 【九】、家族史 第三章 问诊的方法与技巧 一、 主要创造一种宽松和和谐的环境。 二、 问诊一般由主诉开始，有目的、有层次、有顺序地逐步深入、灵活启发。 三、 问诊注意事项： 避免漫不经心，主观臆断。 “暗示性 ” 诱问和逼问。 避免重复提问 要注意系统性目的性和 必要性，医生应全神贯注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现。 避免使用 有特定意义的医学术语。 注意灵活性 ， 对危重病人的扼要询问，简
10、单重点检查，边问边抢救，边抢救边补充病史。 注意及时核实病人不确切或有疑问的情况，时间与病情之间的关系，药物与病情之间的关系。 【思考题】 1、什么是主诉？ 2、现病史包括哪些内容？ 第三篇 体格检查 掌握： 1、视、触、叩、听诊及嗅诊的基本 理论和检查方法。 2、正确、规范的操作、手法。 第一章 基本方法 体格检查 (Physical examination)： 医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查 工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法 检体诊断 (Physical diagnosis)： 医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断 【视诊】 定
11、义： 医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法 。 视诊内容： 一般状态和全身及局部体征 【触诊】 定义： 医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法 。 适用范围： 广，尤其为腹部 运用部位： 指腹和掌指关节部掌面皮肤 检查内容： 体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等 触诊方法： 1、浅部触诊法： 适用范围： 体表浅在病变、关节、软组织；浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。 特点： 不产生紧张或痛苦；可触及深度为 1cm 依检查的部位和目的不同，压力不同。 2、深部触诊法： 适用范围： 腹腔病变和脏器情况，检查深度 2cm
12、 以上 分类： 深部滑行触诊法 适用于腹腔深部包块和胃肠病变 双手触诊法 适用于肝、脾、肾和腹腔肿物 深压触诊法 适用于压痛点的检查 冲击触诊法 少用， 仅用于大量腹水时 相互配合 位置适宜 手脑并用 【叩诊】 定义： 用手指叩击身体某部表面，使之震动而产 生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 。 适用范围： 1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质 2）纵膈的宽度，心界的大小与形状 3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大 4）有无
13、叩痛 叩诊方法： 间接叩诊法： 适用范围广 动作规范；力量适宜；相互对比； 感觉差异 直接叩诊法： 用于胸部或腹部面积较广泛的病变 叩诊音 1）清音 ： 正常肺部叩诊音 2）鼓音 ： 叩击含大量气体的空腔器官时产生。正常见于胃泡区及腹部；病理见于肺内空洞，气胸，气腹 3）浊音 ： 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。正常为心或肝被肺的边缘所覆盖的部分；病理时如肺炎 4）实音 ： 叩击实质脏器产生。正常见于心和肝 ，病理见于大量胸腔积液或肺实变等 5）过清音 ： 见于肺组织含气量过多，弹性减弱如肺气肿 【听诊】 定义： 用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法 方法： 直接听
14、诊法与间接听诊法 注意： 环境适宜；体位适当；听件正确；排除干扰 【嗅诊】 以嗅觉来判断发自患者的异常气味与 疾病之间关系的方法 【思考题】 1.体格检查有哪几种基本方法？ 2.触诊的方法分为哪几种？ 3.间接叩诊法的正确手法是什么？ 第二章 一般检查 包括：全身状态检查、皮肤、淋巴结 全身状态检查 一、性别 二、年龄 三、生命体征 口测法： 5 分钟，正常值 36.3 肛测法： 5 分钟，正常值 36.5-37.7 1、体温 腋测法： 10 分钟，正常值 36-37 发热的分度 : 低热 37.3 38 中度发热 38.1 39 高热 39.1 41 超高热 41以上 2、呼吸 3、脉搏 4
15、、血压 四、发育与体型 五、营养状态：不良或过度 六、意识状态 七、语调语态 八、面容表情：甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、肢端肥大面容 九、体位 十、姿势 十一、步态 皮肤 一、颜色 1、苍白：见于贫血、休克、脉管炎等 2、发红：见于发热、红细胞增多症等 3、发绀：皮肤呈青紫色，见于缺氧、 高铁血红蛋白血症等 4、黄疸：皮肤呈黄色，见于黄疸、个别 为药物或过多食用胡萝卜 5、色素沉着：如艾迪森氏病 6、色素脱失（ 1）白癜（ 2）白斑（ 3）白化症 二、湿度 出汗增多：甲亢、风湿病、结核、佝偻病等 盗汗：结核病 冷汗：休克、虚脱 皮肤干燥：脱水、尿毒症、 V-A 缺乏等 三、弹性 与年龄、营
16、养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关 弹性正常 、 弹性减弱 四、皮疹 常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。 对皮疹应注意观察记录： 出现与消失的时间 发展顺序 分布部位、形态大小 颜色、压之是否褪色 平坦或隆起 有无瘙痒及脱屑 常见皮疹如下： 1、斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面，见于斑疹伤寒、丹毒等。 2、玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径 2到 3mm。压之皮疹消退（血管扩张所致）。多见于胸腹部，为伤寒的特征性皮疹。 3、丘疹：局部颜色改变，病灶凸出皮面，见于麻疹、药疹、湿疹 4、斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称之。见于风疹、药物疹、猩红热。 5、荨麻疹：稍隆起皮面的苍
17、白色或红色的局限性水肿，见于各种过敏反应，为速发性皮肤变态反应。 五、 脱屑 大量皮肤脱屑为病理状态。 麻疹 米糠样脱屑； 猩红热 片状脱屑； 银屑病 银白色鳞状脱屑。 六、皮下出血 瘀点： 5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起 注意与皮疹，小红痣鉴别： 皮疹：压之退色； 瘀点：压之不退色； 红痣：压之不退色，略高皮肤，表面光亮。 临床意义： 皮下出血常见于造血系统疾病，重症感染，血管损伤性疾病，药物或毒物中毒 七、蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣 皮肤小动脉末梢分支性扩张形成。常见于面颈、胸、肩背、手背。 临床意义：常见于肝硬化，雌激素灭活 肝掌 手掌大、小鱼际处发红，压之褪色机理同上。 八、水肿（ Ede
18、ma） 水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称之水肿。 凹陷性水肿 非凹陷性水肿：粘液性水肿、象皮肿 轻度：眼睑、胫骨前、踝部 程度 中度：全身组织明显水肿 重度：全身组织严重水肿，甚至液体渗出， 外阴部水肿、胸腹水。 九、皮下结节 检查时注意： 大小、 硬度、部位、活动度、有无压痛。 风湿小结、猪绦虫囊幼结节、 Osler 结节 十、瘢痕 指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。 十一、毛发 淋巴结 1.淋巴结的检查方法 手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。 2.淋巴结的分布 淋巴结分布于全身，有深浅淋巴结，一般体查只能检查表浅淋巴结。 表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋
19、巴结收集一定区域的淋巴回流。 耳前、耳后、枕后的淋巴结 收集头皮范围内的淋巴结 颌下、颏下淋巴结 口底、颊粘膜、齿龈 颈部淋巴结上群 （胸锁乳突肌上部） 鼻咽部 颈部淋巴结下群（胸锁乳突肌下部） 咽喉、气管、甲状腺 锁骨上淋巴结左侧 食管、胃 锁骨上淋巴结右侧 气管、胸膜、肺 腋窝淋巴结 躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟淋巴结 下肢、会阴部 3、检查顺序： 耳前耳后枕后颈后三角颈前三角 锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟月国窝 4、检查的内容： 部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、活动度、局部皮肤有无 红肿、瘢痕、瘘管。 5、临床意义： 正常淋巴结 异常肿大淋巴结 局限性淋巴结肿大 炎性、结核性、癌性 全身
20、性淋巴结肿大 淋巴瘤、白血病等。 第三章 头部检查 熟悉：头颅、头部器官的检查内容、顺序与方法；。 一、头发和头皮 二、头颅 小颅、尖颅、方颅（小儿佝偻 and 先天梅毒）、巨颅（落日现象 P102）、长颅（肢端肥大） 三、颜面及其器官 眼 部检查 功能检查 近 （远） 视力、视野、色觉、立体视检查 近视力检查： 检查者手持近视力表，置于被检者双眼 ， 正前方 33cm 处，嘱其用一侧眼睛读表，对侧眼遮盖，能看清 1.0 行视标者为正常 视力。 外眼检查 眼睑 ,泪囊 ,结膜 ,眼球外形与眼球运动 1、 眼睑检查 : 观察有无睑内翻、上眼睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿、 包块、压痛、倒睫等 。
21、 2、 泪囊检查： 嘱被检者向上看，检查者用双手拇指轻压其双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。 有急性炎症时应避免作此检查。 3、 结膜检查： 睑结膜、穹窿结膜、球结膜 上睑结膜检查： 用示指和拇指捏住上睑中外 1/3 交界处的边缘，嘱被检者向下看，轻轻向前下方牵拉，示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将 眼睑翻开； 观察上睑结膜、穹窿结膜和球结膜，有无苍白、发红、充血、黄染、出血点、颗粒与滤泡等。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱被检者向上看，使眼睑翻转复位。 下睑结膜检查： 将双侧大拇指分别置于左右下眼睑的下方中部，瞩被检者向
22、上看，同时向下牵拉睑边缘，观察下睑结膜、穹窿结膜及球结膜，有无苍白、发红充血、黄染、出血点、颗粒与滤泡、分泌物等。检查时动作轻巧、柔和，以免引起被检者痛苦和流泪。 大多数结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。 4、 眼球外形检查： 眼球突出、眼球下陷 5、眼球运动检查： 检查者置目 标物（棉签或手指）于被检者眼前 30 40cm 处，嘱被检者固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，回到中线，右右上右下 6 个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。 H 型 嘱被检者眼球随医师手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现 眼球震颤 （双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动）。 眼前节检查 角膜、巩膜、虹膜、瞳孔 角膜检查： 正常人角膜为无色透明。用斜照光观察角膜透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管及角膜周围有无老年环、 Kayser-Fleischer 环等。 瞳孔检查： 正常人 瞳孔正圆等大，直径 3-4mm 观察瞳孔形状、大小、位置、双侧是否等大。
