1、,第三章 常见症状评估,陈晓燕,学习目标,学习目标熟悉以上症状的概念及临床表现了解以上症状的病因及发病机制学会以上症状的评估方法具有正确评估以上症状的能力，并能根据收集的资料做出正确的护理诊断,学习重点,学会以上症状的评估方法能根据收集的资料做出正确的护理诊断,学习难点,以上症状的病因及发病机制根据收集的资料做出正确的护理诊断,症状：在疾病状态下，机体功能异常时所产生的主观感觉或自身体验，如疼痛、乏力、食欲减退等。 体征：经身体评估发现的异常表现。如肝大、脾大等。,第一节 发 热,病因与发病机制临床表现护理评估要点相关护理诊断/问题,发热,一、发热,（一）、发热的概念,发热是指机体在致热源的直
2、接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。正常口腔温度：36.3-37.2 ,一、发热,一、发热,（三）发生机制,（四）临床表现,低热：37.338。中等度热：38.139。高热：39.141。超高热：41以上。,3、热型,概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。,（四）临床表现,稽留热：体温持续在39-40，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1。临床意义：伤寒高热期肺炎球菌肺炎,稽留热,弛张热：又称败血症热型。体温在39以上，24小时内体温波动超过2，但均
3、在正常水平以上。临床意义：败血症风湿热化脓性炎症重症肺结核,弛张热,间歇热：体温骤升达高峰（39 以上）后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。临床意义：疟疾急性肾盂肾炎,间歇热,波状热：体温逐渐上升达39或以上，持续数天又下降至正常水平，数天后又逐渐升高，如此反复多次。临床意义：布氏杆菌病,波状热,回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后又骤然升高，如此规律性交替出现。临床意义：回归热霍奇金病,回归热,不规则热：体温变化无一定规律。临床意义：结核癌性发热风湿热,不规则热,（五）护理评估要点,病史发热的特点：程度、临
4、床经过、热型伴随症状:1、伴寒战：提示病情较严重2、伴皮疹：提示某些传染病或药物过敏3、伴昏迷：提示中枢神经系统感染,（五）护理评估要点,机体反应：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统中枢神经系统、其他发热对病人的影响 体温每升高 1 ，心率增加10- 18 次 / 分，呼吸增加4次/分； 食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。,（五）护理评估要点,诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温及疗效。临床常用：酒精、温水擦拭颈部、腋窝、腹股
5、沟、脚心。冰袋夹于腋窝及额头,（六）相关护理诊断/问题,体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有关。体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关。潜在并发症 惊厥、意识障碍。,第二节 疼痛,一定义： 1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。,概念：是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。,二、疼痛分类,按发生组织器官和传导途径,皮肤痛躯体痛内
6、脏痛牵涉痛神经痛假性痛,按性质分类,钝 痛 锐 痛 跳 痛 压榨样痛 牵拉样痛,按病程分类,急性疼痛慢性疼痛,按程度分类,微痛轻痛甚痛剧痛,三、疼痛分类,1）痛觉的特点,（1）痛觉感受器分布广泛。（2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。（3）痛觉不存在适应。（4）痛觉有相互作用。,2）疼痛是机体的一种保护性机制3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大4）疼痛易受各种因素影响生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性 、经济文化,（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现。（
7、2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒、恐惧等。,具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛部位、性质与程度、持续的时间、诱发、加重、缓解疼痛的因素以及相关健康史。,疼痛时应采集的客观资料疼痛的生理反应伴随症状与体征疼痛的行为反应疼痛的情绪反应,疼痛-头痛,一、定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛，临床可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。,二、病因与发病机制病因颅脑病变颅外病变全身性病变神经官能症,（一） 颅内病变： 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病
8、变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、 高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、 颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛,头痛-病因,（二）颅外病变： 1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉2.颈椎病及其他颈部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血5、颅骨疾病：颅骨肿瘤、颅底凹入症,头痛-病因,（三）全身性疾病 1.急性感染：流感、肺炎 2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全 3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中毒 4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红
9、斑狼疮、经期头痛等,头痛-病因,（四）神经官能症,发生机制血管因素：各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头部、颈部的肌肉收缩面部器官和颈椎病变内分泌功能紊乱神经功能紊乱,（四）护理评估要点,有无与头痛有关的健康史头痛的特点：部位、性质、程度、频度、加重或减轻的因素头痛的全身反应：呼吸系统、消化系统、循环系统、中枢神经系统的反应,护理评估要点,伴随症状：1、伴剧烈呕吐：提示颅内压增高2、伴眩晕：提示小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足3、伴发热：提示颅内感染、全身感染性疾病4、伴视力障碍：提示青光眼或脑肿瘤5、伴脑膜刺激征：提
10、示脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血6、伴癫痫发作：提示脑血管畸形、脑肿瘤,护理评估要点,伴随症状：7、伴神经功能紊乱：提示神经功能性头痛8、慢性进行性头痛出现精神症状：提示颅内肿瘤9、慢性头痛突然加剧并有意识障碍：提示可能发生脑疝,（五）相关护理诊断/问题,疼痛：头痛 与颅内、外疾病及全身性疾病、神经病变有关焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关恐惧 与剧烈头痛有关潜在并发症 休克,疼痛-胸痛,一、病因病因主要为胸部疾病。临床常见病因分类胸壁病变、呼吸系统病变、循环系统病变、纵膈及食道病变,疼痛-胸痛,二、发病机制 各种物理性、化学性及损伤性刺激，作用于胸部的感觉神经纤维，痛觉冲动传至大脑皮层的
11、痛觉中枢引起胸痛。,三、临床表现发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。胸痛的部位：心绞痛：胸骨体中上段心肌梗塞：胸骨后或心前区心包炎：心前区自发性气胸：一侧胸部胸膜炎：患侧胸部胸壁的皮肤、肌肉、骨骼、神经病变：病变局部,三、临床表现,胸痛的程度、性质、持续时间及影响因素：心绞痛：压榨性、窒息性，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解心肌梗塞：压榨性、窒息性，持续时间长，可达数小时、数天，休息或舌下含服硝酸甘油后不缓解心包炎：刺痛、钝痛，体位改变、咳嗽、深呼吸时加重自发性气胸：尖锐刺痛、撕裂样疼痛，咳嗽、深呼吸时加重,三、临床表现,胸痛的
12、程度、性质、持续时间及影响因素：胸膜炎：隐痛、钝痛、刺痛胸壁的皮肤、肌肉、骨骼、神经病变：局部常有明显压痛，部位固定带状疱疹：刀割样、灼热样剧痛，可见成簇的水泡沿肋神经分布肋间神经痛：阵发性灼痛、刺痛，与肋间神经分布一致，在神经接近体表处有局部压痛,四、护理评估要点,健康史胸痛部位、性质、程度及持续时间诱发、加重或缓解因素伴随症状和体征胸痛对病人的影响：机体全身反应,四、护理评估要点,伴随症状和体征1、伴发热、咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病2、伴胸闷、呼吸困难：气胸、支气管哮喘、心血管疾病3、伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌4、伴休克或急性肺水肿：心肌梗塞5、伴吞咽困难：食管疾病,五、相关护理诊断/问题,疼痛 胸痛 与胸壁、胸膜、胸内脏器病变、与心肌缺血有关焦虑 与疼痛迁延不愈有关恐惧 与剧烈疼痛有关潜在并发症 心源性休克、心律失常,
