1、呼吸系统疾病 常见症状、体征的护理,呼吸内科 林琳,学习要求,课时目标： 1.掌握咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.掌握肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.熟悉呼吸系统的结构及功能。 4.了解咯血、胸痛的评估要点。重点： 1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.咯血与呕血的鉴别。,回顾：,一.呼吸系统的组成： 由呼吸道和肺两大部分组成。 呼吸道包括：上呼吸道（鼻、咽、喉）下呼吸道（ 气管和各级支气管） 肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织
2、组成）。二.呼吸系统的主要功能： 从外界吸入氧，呼出二氧化碳，进行气体交换。三.呼吸系统疾病其病变部位主要在支气管和肺泡,呼吸系统疾病常见症状与体征：,一、咳嗽与咳痰二、肺源性呼吸困难三、咯血四、胸痛,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。引起咳嗽、咳痰常见的病因有：感染因素：以病毒和细菌感染常见，如：肺炎、肺结核、支气管炎、胸膜炎等。物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过冷过热的空气等。过敏因素：解除或吸入过敏原，如花粉、油漆等。,【护理评估】,1.健康史：应注意询问病人对咳嗽的自我感受，了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。2.伴随症
3、状3.实验室及其他检查4. 心理、社会状况,咳嗽评估, 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠,咳嗽特点与疾病的关系,急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性咽炎、喉炎、气管支气管炎咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞常年咳嗽，冬季加重：慢支体位改变时咳嗽加剧：肺脓肿、支扩发作性咳嗽：咳嗽型哮喘高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为
4、干咳）,咳痰评估, 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-急性肺水肿,咳痰评估, 量：大量痰100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿） 黄色脓痰-白色泡沫痰-提示病情好转 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,【护理诊断】 【护理目标】,1.清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无
5、效咳嗽有关。2. 有窒息的危脸 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。,1.保持呼吸道通畅，呼吸道无分泌物或分泌物减少。2.指导或帮助病人有效排痰，不发生窒息。,【护理措施】,1生活护理 维持合适的室温（1820）和湿度（50%60%，避免诱因 ，注意保暖。多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右。 2. 用药护理：遵医嘱给予抗生素，镇咳药，观察药物的作用和副作用3.病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质。痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客观指标。4.对症护理5.保持呼吸道通畅：保证痰液的顺利引出6.心理护理: 多沟通，多安慰, 4. 对症护理：,（1）指导病人深呼
6、吸有效咳嗽：适用于神志清醒能配合的病人。每24h进行数次随意的深呼吸，吸气后屏气片刻，然后连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。,（2）胸部叩击和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。叩背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从肺底由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击13min，注意避开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。,胸部叩击的注意事项：,进行叩击前要向病人作简要说明，以取得病人的理解与配合。操作时注意观察病人的反应，操作后
7、询问病人的感受，观察咳嗽、排痰情况。咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折病史者，禁做叩击。叩击的力量要适中，以病人不感疼痛为宜，若叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。,胸部叩击的注意事项：,叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱。每次叩击时间以1520 min为宜，安排在餐前进行，并在餐前30 min完成。为预防直接叩击胸壁引起皮肤发红，宜用单层薄布覆盖皮肤，而过厚的覆盖物会降低叩击时所产生的震动而影响效果，叩击时要避开钮扣、拉链。,湿化呼吸道,（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用方法有
8、超声雾化吸入疗法和氧气雾化吸入法。,体位引流,（4）体位引流：适用于痰液较多的病人，如支气管扩张、肺脓肿等疾病。利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外。方法：病变部位或痰液潴留部位在上，引流支气管开口向下，引流时间每次1530min，每日23次，宜在早上起床后或睡前进行，不宜在饭后。大咯血者和严重心血管疾病禁忌。,体位引流:,机械吸痰,（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过15s，以免加重缺氧，同时给予氧气吸入，提高血氧含量。,二、肺源性呼吸困难
9、,是由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留所致，病人感觉空气不足、呼吸费力，有呼吸频率、深度与节律异常。按病因分类： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,病人呼吸困难时的表现：,呼吸困难分类,吸气性呼吸困难：吸气费力、吸气时间延长。当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷称“三凹征”。呼气性呼吸困难：呼吸费力、呼气时间延长。当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力。当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍,【护理评估】,1.
10、健康史：年龄、性别，咳嗽、咳痰、胸痛等。2.呼吸困难的程度： 根据病人可耐受活动的情况分为三度 轻度，与同龄健康人一样行走，但不能登高上台阶；中度，能平地缓步行走，需不断休息； 重度，休息时也感呼吸困难。3.伴随状态：如是否出现鼻翼扇动、张口呼吸、点头呼吸，皮肤粘膜是否发绀，是否伴有球结膜的充血、水肿等4.实验室及其他检查5.心理、社会状况,【护理诊断】 【护理目标】,1.气体交换受损 与肺部感染所致的有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。2.活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。3.低效性呼吸型态 与呼吸系统疾病导致肺充分扩张或排空障碍有关。4.睡眠形态紊乱 与呼吸
11、困难影响病人睡眠有关。,1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐渐增加。3.呼吸平稳，可自主咳出痰液4.主诉能够得到充足的睡眠。,【护理措施】,1.生活护理 半卧位或端坐位休息。室温保持在1822，湿度50%70%。清淡饮食，饮水量在15002000ml/d。2.保持呼吸道通畅 ：观察并记录痰液的颜色、量与性质，及时发现和判断病人有无发生窒息的可能。3.呼吸训练 ：如缩唇呼吸、腹式呼吸4.用药护理 ：注意观察药物的作用和副作用 5.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。6.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。,【护理措施】,合理氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效
12、的治疗方法。（1）严重缺氧而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；（2）缺氧而伴二氧化碳潴留者，给与鼻导管或鼻塞法给氧。（3）注意保持吸入氧气的湿化，输送氧气的面罩、导管、气管导管等应定时更换消毒，防止交叉感染。,三、咯血,指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。 常见病因： 肺结核、肺癌、支扩、 风心病、急性肺水肿。,根据咯血量的多少可分为：,痰中带血。小量咯血，每天100ml 中等量咯血，每天100500ml 大量咯血，一次出血量300ml或每天500ml。,咯血与呕血的鉴别,【护理评估】,1. 健康史： 咯血的性质、量，有无诱因等。2. 伴随症状：呼吸次数、深度、节律、面色、脉搏、心率、血压、
13、神志等变化 。3. 实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。,【护理诊断】 【护理目标】,1.有窒息的危险 与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。 2.恐惧、绝望 与大咯血有关。,1.咯血停止，无窒息发生。2.病人情绪稳定，呼吸平稳。,【护理措施】,1.生活护理 ：减少翻动，帮助患者患侧卧位。大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流食，保持大便通畅。 2.病情观察： 注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。 3.用药护理 ：用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅。遵医嘱迅速采取有效止血措施：首选垂体后叶素510u加入50葡萄糖放40ml缓慢静
14、脉推注，继以10 50u加入5葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。,【护理措施】,镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510mg肌内注射，10水合氯醛10 15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。对年老体弱，肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。4.对症护理 5.心理护理,四、胸痛,是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。常见病因：（1）胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。（2）呼吸
15、系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。如自发性气胸在剧烈劳动、深吸气或咳嗽时突然发生剧烈胸痛，屏气时疼痛消失。心肌梗死病人在体力劳动、饱餐、情绪激动时突发持续、压榨性剧痛并向左肩部放射。,【护理评估】,1.健康史：询问疼痛的部位和性质。 2.伴随症状：注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。,【护理评估】,【护理诊断】 【护理目标】,1.疼痛 与胸痛，胸腔脏器或胸壁组织病变有关。2.焦虑 与突发剧烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有关。,1.胸痛减轻或消失。 2.身心舒适，情绪稳定,
16、【护理措施】,1.取患侧卧位，缓解疼痛。2.因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓，以减低呼吸运动幅度，缓解疼痛。3.遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。4.心理护理：及时向病人解释胸痛原因及护理措施，取得病人信任，配合治疗。,巩固小节：,课时目标： 1.掌握咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.掌握肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.熟悉呼吸系统的结构及功能。 4.了解咯血、胸痛的评估要点。重点： 1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.咯血与呕血的鉴别,试题:,
17、1. 对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是（ ） A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜 B.咳脓痰者注意口腔护理 C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入 D.痰多可在饭后行体位引流 E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背,试题：,2. 大咯血窒息病人，应立即采取（ ） A.头低脚高位 B.半卧位 C.平卧位 D.坐位 E.健侧卧位,试题：,3. 机械吸痰不适宜用于 （ ） A. 剧烈咳嗽者 B. 气管切开者 C. 气管插管者 D. 咳嗽反射消失者 E. 昏迷者,试题：,4. 肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用 （ ） A. 健侧卧位 B. 半卧位 C. 患侧卧位 D. 头低脚高位 E. 平卧
18、位、头偏向一侧,试题：,5. 大咯血窒息处理，首先 （ ） A. 加压吸氧 B. 输血 C. 注射止血剂 D. 清除口腔内血块 E. 进行人工呼吸,试题：,6. 肺炎球菌肺炎剧烈胸痛者宜取 （ ） A. 平卧位 B. 半卧位 C. 坐位 D. 患侧卧位 E. 健侧卧位,试题：,7. 【多选题】呼气性呼吸困难主要见于（ ） A. 喉头水肿 B. 支气管哮喘 C. 肺炎 D. 肺气肿 E. 胸腔积液,思考题：,1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些？ 答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。 （2）拍背和胸壁振荡。 （3）湿化呼吸道。 （4）体位引流。 （5）机械吸痰。,思考题：,2.呼吸困难程度如何分级？答：根据病人可耐受活动的情况分为三度 轻度，与同龄健康人一样行走，但不能登高上台阶；中度，能平地缓步行走，需不断休息； 重度，休息时也感呼吸困难,3. 咯血与呕血的鉴别,祝您健康！,谢谢！ 再见！,
