1、洪水影响评价类审批申请表工程（项目）名称： 申 请 单 位： （盖章）申 请 日 期： 水利部黄河水利委员会制填写说明1、本申请表为洪水影响评价类审批申请表的格式文本。洪水影响评价类审批包括水工程建设规划同意书审核、河道管理范围内建设项目工程建设方案审批、非防洪建设项目洪水影响评价报告审批、国家基本水文测站上下游建设影响水文监测工程的审批等 4 项审批事项。2、“工程总体布置”一栏需对工程总体布置情况进行说明，并附水利水电工程可行性研究报告编制规程规定的工程总体布置图。3、申请单位需同时提交申请表一式四份。4、申请单位应当认真如实填报。有关水行政主管部门和审查签署机关的审查意见应当客观明确。5
2、、申请单位根据申请事项不同，选填相应内容，如不涉及请填“ 无”。- 2 -以下栏目由工程（项目）建设单位填写工程（项目）名称建设单位名称单位性质 行业类别通讯地址 邮政编码法定代表人 职 务联系人 联系电话电子信箱 传 真主管部门申请事项1.水工程建设规划同意书审核2.河道管理范围内建设项目工程建设方案审批3.非防洪建设项目洪水影响评价报告审批4.国家基本水文测站上下游建设影响水文监测工程的审批名 称设计单位联系人 联系电话名 称规划同意书论证报告编制单位 联系人 联系电话名 称防洪评价报告编制单位 联系人 联系电话名 称洪水影响评价报告编制单位 联系人 联系电话名 称影响水文监测评价报告编制
3、单位 联系人 联系电话备注：各报告编制单位的信息视工程（项目）建设涉及的情况选填，不涉及填“ 无”。- 3 -工程（项目）概况1、建设地址2、工程任务3、工程规模4、工程等级（别）5、工程标准6、工程投资- 4 -以下栏目由工程（项目）建设单位填写工程总体布置涉及水工程的，对工程总体布置情况进行说明，并附水利水电工程可行性研究报告编制规程规定的工程总体布置图。与工程（项目）建设有利害关系的第三方相关情况说明- 5 -1、工程建设涉及环境敏感区情况；2、工程建设征地及移民安置(含文物古迹、矿产压 覆等）；3、工程建设影响到企业、桥梁、公路、涵 闸、 电力和通讯设施等专项设施情况。工程（项目）建设单位签章：负责人 （单位印章）（签章）年 月 日 - 6 -如工程（ 项目）建 设影响水文监测，由工程（ 项目）建设单位填写受影响的水文站工程项目所在河流、河段及与水文站的相对位置工程对水文监测的影响及补救措施- 7 -以下栏目由有关省级水行政主管部门填写水工程（项目）有关的省级水行政主管部门意见（涉及黄委直管河段的投资项目涉水行政审批，所在省级河务主管部门的意见）：应对水工程（项目）建设的任务、规模、等级、标准等，以及对其他水工程的影响出具意见。负责人 （单位印章）（签章）年 月 日- 8 -以下栏目由审查签署机关填写审查签署机关意见：负责人 （单位印章）（签章）年 月 日
