1、第二节内科疾病 一、急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。全年皆可发病，以冬春季节多发。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素及全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵人的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病。本病可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播。急性上呼吸道感染 80 以上由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌感染为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。本病预后良好，有自限性，一般 5-7 天 痊愈。常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。【诊断要
2、点】 根据病因不同，临床表现可有不同类型。 1 普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部症状为主要表现。 ( 1 ）临床特征：起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕， 2-3 天后鼻涕变稠。可伴有咽痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。 ( 2 ）体格检 查：可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般 5-7 天痊愈。 2 病毒性咽炎和喉炎 急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼
3、吸道合胞病毒等引起。 ( l ）临床特征：咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。 ( 2 ）体格检查：可见喉部水肿、充血，局部淋巴结肿大和触痛，有时可闻及喉部喘息声。 3 疤疹性咽峡炎 常由柯萨奇病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为 1 周。检查可见咽部充血，软愕、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。 4 眼结膜热 主要由腺病毒、科萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽
4、及结膜明显充血。病程 4-6 天，常发生于夏季，可通过游泳传播。 5 细菌性咽 -扁桃体炎详见“急性扁桃体炎”。 【 防治措施】 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防止继发细菌感染为主 。 1 对症治疗 可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酚氨基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。 2 抗菌药物治疗 如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。常选用青霉素、第一代头 孢 菌素、大环内醋类或喳诺酮类。 3 抗病毒药物治疗早期应用抗病毒药物有一定的效果。利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒副流感病毒、
5、和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。也可选用金刚烷胺、吗琳肌和抗病毒等中成药。 4 预防 预防此类疾病的关键在于： 积极锻炼身体， 增强体质； 根据季节变化及时增减衣服； 避免与患者接触，在上呼吸道感染流行季节尽量不要去公共场所，必要时可戴口罩或服用板蓝根、大青叶等中药预防； 及时治疗容易诱发上呼吸道感染的疾病，如营养不良、维生素等微量元素缺乏、 佝偻 病。 二、急性气管 -支气管炎 急性气管 -支气管炎是由病毒和细菌感染，物理、化学性刺激或过敏反应等因素引起的气管 -支气管粘膜的急性炎症。其临床症状主要有咳嗽和咳痰，常见于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。 诊
6、断要点】 起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。 1 症状 全身症状一般较轻，仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛等。咳嗽呈刺激性，痰少。 1-2 天后咳嗽加剧，痰由 黏 液性转为 黏液脓性。发热一般在 3-5 天消退，咳嗽有时迁延数周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。 2 体征 黏 液分泌物在较大支气管时，可有粗的干性锣音，咳嗽后消失。稀薄分泌物储留在小支气管时，则在肺底部听到湿性 啰 音。 【 防治措施】 1 一般措施 休息、保暖、多饮水、补充足够的热量。 2 控制感染 根据感染病原体和病情的不同选用抗菌药物，如青霉素、头抱菌素、磺胺制剂、新哇诺 酮类（左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）等
7、。多数患者口服抗菌药即可，症状较重者可选用肌内注射或静脉滴注。 3 对症治疗 发热、全身酸痛者，可用阿司匹林 0 . 3-0 . 6g ，或克敏感 1 片， 3 次日。刺激性干咳者可服用喷托维林 25mg , 3 次日，或棕色合剂 10ml , 3 次日，必要时可用可待因巧 15-30mg , 3 次口。伴发支气管痉挛时，可服用氨茶碱 l00mg 或沙丁胺醇 2 . 4mg , 3 次日，或给予普米克、特布他林等气雾吸 入 。 三、肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎是由肺 炎链球菌所引起，支气管肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感
8、染的先驱症状。 【 诊断要点】 1 起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可以升到39-40 ，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行。患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。 2 患者呈急性病容，面颊绊红，皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疤疹。 当肺炎广泛，通气血流比例减低，出现低氧血症，表现为气急、发给，有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点；巩膜黄染；颈有阻力提示可能累及脑膜。心率增快，有时心律不齐。 3 早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，
9、呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿 啰 音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及隔胸膜外周。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、澹妄 、 昏迷等，须密切观察，积极救治。 发 病第 5-10 天时，发热可以自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物可使体温在 l-3 天 恢复正常，患者顿觉症状消失，逐渐恢复健康。 4 血常规检查可见血白细胞计数多数在（ 10-20 ) 109 , / L ，中性粒细胞多在 80 以 上； X 线检查，早期肺纹理增粗模糊，实变期可见片状实变影，消散
10、期显示炎性浸润。 【 防治措施】 1 抗菌药物治疗 青霉素 G 为首选。对于一般患者，每日剂量 160 万 -320 万 u ，分次肌注或静滴。重症及并发胸膜炎时，可加至 1000 万 -3000 万 U/日，均分 4 次静脉滴注 。红患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素， 2g/日，分 4 次口服，或 1 . 5g/日静脉滴注；亦可 用 林可霉素 2g/日口服、肌内注射或静脉滴注：重症患者还可改用其他第一代或第二代头 孢 菌素，如头 孢噻 、头 孢唑啉 等。但头 孢 菌素有时与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验。抗菌药物疗程一般为 5-7 天，或在退热后 3 天停药。 2 支持疗法 患者
11、应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄人，观测呼吸心率、血压及尿量。 饮水 1-2L/日，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，一般用 1 / 4 一 1 / 2 生理盐水加 5葡萄糖。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因 15mg ；中等或重症缺氧病人（ PaO2 60mmHg 或有发 绀 ）应吸氧；烦躁不安、 谵 妄、失眠者可服安定 5mg 或水合氯醛 1-1.5g ，不用抑制呼吸的镇静剂。 四、急性胃肠炎 急性胃肠炎系由各种病因引起的胃肠粘膜急性炎症。本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食、药物等理化因素刺激，细菌及其毒素生物因素作用，其他过冷、过热等外源性刺激导致。 【 诊断
12、要点】 多数急性起病。症状轻重不一。开始多腹部不适，继而恶心、呕吐。腹部阵发性绞痛并有腹泻，每日数 次至数十次水样便，黄色或黄绿色，含少量 黏 液。伴有不同程度的发热、恶寒、头痛等。少数患者可因频繁吐泻，导致脱水及电解质紊乱、酸中毒。 1 有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。 2 起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物少量 黏 液、血液等。 3 常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。 4 呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒、休克。 5 体征不明显，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进。 【 防治措施】 1 卧 床休息 停止一切对胃有刺激的饮食
13、和药物 。酌情短期禁食，然后给予易消化的清淡的少渣流质饮食，以利于胃肠体息和损伤的愈合。 2 鼓励饮水 由于呕吐腹泻造成患者失水过多，应在尽可能情况下多饮水，补充丢失水分。以糖盐水为好，不要饮含糖过多的饮料，以免酸过多加重腹痛。呕吐频繁的患者可在一次呕吐完毕后少量（ 50ml 左右）多次饮 入 ，以减少呕出。 3 解痉止痛 应用 6542 注射液 10mg ，肌内注射，必要时口服颠茄片 10mg , 3 次日。 4 伴腹泻、发热者可适当应用黄连素、诺氟沙星等抗菌药物。病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺激。 5 呕吐腹泻严重，脱水明显者口服胃复安 10mg 止吐， 3 次日，并及时静脉输液纠正
14、水、电解质、酸碱平衡紊乱。 6 中医中药应急处置 在脊柱两侧、肋间、胸骨、肘和膝窝等处，自上向下或自背后向胸前刮疹，先轻后重，以出现红紫色疹点为度。针灸内关、足三里、合谷等穴。口服保和丸、霍香正气丸等中成药。 7 预防 ( 1 ）注意卫生：保持食物、用具、容器、冰箱等食物保存场所、环境的清洁。当食物发生腐烂变质时，一定不要食用；炎热夏季的饭菜等最好不要隔夜，瓜果蔬菜食用之前一定要清洗干净。 ( 2 ）避免刺激：饮食宜清淡 ，尽量避免刺激性的食物，如烈酒、辣椒、咖啡、浓茶等。同时还要避免严重刺激胃肠粘膜的药物。 ( 3 ）加强锻炼，注意保暖：加强体育锻炼，提高身体的免疫力。夏秋季节天气变化大，要
15、适时增减衣物，尤其进人秋季后，要注意保暖，休息时盖好被子。 五、慢性胃炎 慢性胃炎系由各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症。本病十分常见，约占接受胃镜检查患者的 80%-90 % ，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。 【 诊断要点】 1 病因 ( l ）幽门螺杆菌（ Hp ）感染。 ( 2 ）饮食及环境因素。流行病学研究显示，高盐和 缺乏新鲜蔬菜、水果的饮食与胃粘膜萎缩、胃癌等病理变化密切相关。 ( 3 ）长期服用对胃有刺激的药物（如水杨酸类），长期饮浓茶、烈性酒、某些刺激性食物以及辛辣调料、过度吸烟等。 ( 4 ）其他因素，如幽门括约肌不全。 2 症状 慢性上腹部疼痛、饱胀、不适，食欲缺乏，
16、 嗳 气等，可引起上消化道出血。不少患者无症状。萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。本病的诊断主要有赖于胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【 防治措施 】 1 宜选择易消化无刺激性的食物，忌烟酒 、浓茶，进食宜细嚼慢咽。 2 幽门螺杆菌阳性者可用果胶秘 100mg , 3 次日； 羟 氨 苄 西林 0.5g, 4 次日或 1g , 2 次日；甲硝哩 0 . 2g, 2 次日的三联疗法。青霉素试验阳性者可选用其他抗生素如四环素、红霉素、庆大霉素等。 3 有消化不良症状者可给予胃粘膜保护剂如硫糖铝等治疗；腹胀、恶心、呕吐者可给予胃肠动力药如胃复安
17、、吗丁琳或西沙必利；有高酸症状者可给乐得胃或泰胃美，但萎缩性胃炎者应忌用制酸剂。有胆汁返流者可给硫糖铝及胃肠动力药，以中和胆盐，防止返流。 4 萎缩性胃炎可给予养 胃冲剂、维酶素、胃复春等，伴恶性贫血者应给予维生素 B12 和叶酸。 5 严重程度的慢性胃炎需考虑外科手术治疗。 六、消化性溃疡 消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。本病多见于男性。临床表现主要为慢性上腹部疼痛，可并发出血、穿孔或幽门梗阻，约 5的胃溃疡发生癌变。幽门螺杆菌 ( Hp ）感染是重要病因之一。 【 诊断要点】 1 疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或脐上偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍高处，或剑突
18、下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因空腔脏器的疼痛在体表上 定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。 2 疼痛性质 多呈饨痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿孔。 3 疼痛特点 ( 1 ）慢性：就诊时常已有较长时间的病史。 ( 2 ）周期性：疼痛数日或数周后有数周或数月的间歇。 ( 3 ）节律性：十二指肠溃疡的疼痛多在餐后 2-3 小时发生，持续至下餐进食，即进食 -舒适 -疼痛，且常有夜间痛；胃溃疡的疼痛多在餐后 l 小时左右发生，即进食 -（短暂舒适） -疼痛 -舒适。十二指肠溃疡的疼痛多具典型节律性，而胃 溃疡则少。 ( 4 ）疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、按压疼痛部位、呕吐等而减轻或缓解。 4 其他症状与体征
