1、肺栓塞的处理及预防,骨科 陈,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：,内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）,栓子来源：,静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 气 栓坐位头颅手术 （16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀全身麻醉状态下，
2、主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭,生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体,溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为180mmHg，舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风,溶栓药物,组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注
3、射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药,PE介入治疗的适应症,急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.,PE的介入治疗,导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散术导管、导丝碎栓术,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防,肺栓塞特点(三高) 发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性,被称为 最可预防的致命性心血管疾病,深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故: PE的预防= 深静脉血栓的 预防和治疗,围手术
4、期DVT的易发因素:,活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右) 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态),深静脉血栓形成 (DVT),深静脉血栓预防的方法,物理方法 药物方法 联合预防,物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气压力泵（IPS）,TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式,使静脉回流速度提高至240%,弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生,对照组 （49.4） 弹力袜组 （30.0）弹力袜压力泵术后（23.3）弹力袜压力泵全程（15
5、.0）,关于药物预防,用药种类小分子肝素（LMWH）Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班低剂量普通肝素（LDH）口服抗凝剂华法令,小分子肝素（优点）,激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能术前2-12小时皮下，术后4千单位,每日1次皮下注射抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿,小分子肝素（注意事项）,1. 老年人 2. 慢性肾功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 鱼精蛋白只能部分拮抗其作用,Xa拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班,利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生产、国内已上市，10mg，口服，1次/日; 高选择性抑制
6、游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.5mg，口服，2次/日,低剂量普通肝素,抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）对血小板产生影响,口服抗凝药-华法令,使用方便，可以口服抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围,围术期各预防措施的有效性比较,肝素,压力泵,低分子肝素,华法林,阿司匹林,管理,需要强调：,高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！,不同风险患者的DVT预防,外科病人VET风险
7、分级,低度风险 60岁，小手术 (1)，无其他冒险因素* 60 yrs，小手术40-60 yrs，小手术 + 有VTE史40-60 yrs，大手术,无其他冒险因素* 急诊剖宫产 35 yrs* 肥胖, 静脉曲张 / 慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰， 服用雌激素,VTE预防的推荐方案,中度风险病人低剂量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗剂梯度弹力袜 (GCS)+ 间歇充气加压泵 (IPC),外科病人VET风险分级,高度风险 60 yrs 大手术40-60 yrs 大手术+肿瘤 或 VTE史 或 其他风险因素*下肢的骨科大手术多发创伤血栓形成倾向* 肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动
8、，充血性心衰，服用雌激素,VTE预防的推荐方案,高度风险病人小分子肝素or Xa拮抗剂 + 间歇充气加压泵 (IPC) + 梯度弹力袜 (GCS),肺栓塞的一般护理:,1、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2、绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、吸氧。6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7.定期复查动脉血气及心电图。8.观察用药反应。,溶栓治疗后的护理,1.心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有
9、不同程度的想下床活动的 愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。 2.有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落;吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送。 3.做好皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。 4.合理营养 饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜, 少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。 5.保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。,出院指导,患者出院后要做到：定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用;自我观察出血现象;按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单;平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发;病情有变化时及时就医。,小 结,1、肺栓塞是围术期的重要杀手2、及时准确的诊断至关重要3、处理的关键生命支持、及时抗凝4、预防重于治疗,
