1、常熟市社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表申 请 单 位 ： 申 请 时 间 ： 药 店 名 称统一社会信用代码 单位社保编号法 定 代 表 人 公民身份号码主 要 负 责 人 公民身份号码经 营 方 式 连锁 单体 注册资金（万元）注 册 地 址经 营 范 围联 系 人 联系电话药品经营企业许可证号GSP 证书编号单位开户银行 银行账号连 锁 公 司 或母 公 司 名 称职工总数（不含实习生） 人员工数量 其中：本店常熟市在职参保 人，退休（返聘） 人。专业人员性质执业及从业药师共 人，其中：执业药师 人，从业药师 人药师共 人，其中：主管药师 人，副主任药师 人，主任 药师 人营 业
2、 面 积 房 屋 产 权 自有 租赁 剩余租期 月经营药品品种数 种（不含中药饮片）合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）上年度营业情况申请单位意见我单位自愿承担常熟市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并 对以下事项作出承诺：1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2.承诺本零售药店自提出申请定点之日起前一年没有被食品药品监督管理和卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3. 如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将
3、承担相应责任。申请单位印章：法定代表人签字：年 月 日填 写 说 明一 、该 表 填 写 ，要 求 字 迹 工 整 清 楚 ，内 容 真 实 。二 、零 售 药 店 提 交 本 申 请 表 时 ，要 携 带 以 下 材 料 ：1.药 品 经 营 企 业 许 可 证 、营 业 执 照 副 本 及 复 印 件 ；2.药 品 经 营 质 量 管 理 规 范 （GSP）认 证 证 书 复 印 件 ；3.社 会 保 险 登 记 证 复 印 件 并 附 参 保 人 员 名 单 及 个 人 编号 ；4.常 熟 市 零 售 药 店 从 业 人 员 名 册 （附 表 1）；5.零 售 药 店 从 业 人 员 有
4、 效 期 内 的 健 康 证 明 复 印 件 ；6.执 业 或 从 业 药 师 执 业 资 格 证 书 及 注 册 证 原 件 复 印 件 ；7.经 营 药 品 品 种 、其 他 经 营 品 种 清 单 （附 表 2、3）及 上一 年 度 （经 营 不 满 一 年 的 提 供 开 业 以 来 ）业 务 收 支 情 况 ，经 营 满 一 年 的 零 售 药 店 还 需 提 供 上 年 度 药 品 收 入 情 况 的税 务 单 据 证 明 ；8.零 售 药 店 内 部 各 项 管 理 规 章 制 度 ；9.零 售 药 店 房 所 处 地 理 方 位 图 及 房 屋 权 属 证 书 或 租 房协 议
5、 书 ；10.上 一 年 度 未 被 食 品 药 品 监 督 管 理 和 卫 生 计 生 部 门行 政 处 罚 的 证 明 材 料 ；11.计 算 机 及 网 络 设 备 清 单 （附 表 4）备 注 ：上 述 材 料 均 需 加 盖 申 请 单 位 公 章 。附表表 1：常熟市零售药店从业人员名册序号 姓名性别人员性质 （在职、退休）身份证号码 岗位 合同类型 劳动 合同( 劳务协议)期限参保状态1 自 年 月 日至 年 月 日2 自 年 月 日至 年 月 日3 自 年 月 日至 年 月 日4 自 年 月 日至 年 月 日5 自 年 月 日至 年 月 日6 自 年 月 日至 年 月 日7 自
6、 年 月 日至 年 月 日8 自 年 月 日至 年 月 日9 自 年 月 日至 年 月 日10 自 年 月 日至 年 月 日单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日表 2：常熟市零售药店经营药品品种清单序号 药品品种名称 剂型 数量 备注合计（ ）种 详见清单12345678910单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日表 3：常熟市零售药店其他经营品种清单序号 经营品种名称 型号 数量 备注合计（ ）种12345678910单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日表 4：常熟市零售药店计算机和网络设备清单序号 设备名称 型号 数量 备注12345678910单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日
